打破骨松困境：严重骨质疏松的治

作者：何保玉 普仁医院

引言

骨质疏松是一种以骨量低下、骨微结构损坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。当病情发展至严重阶段，患者不仅饱受疼痛折磨，日常生活也会受到极大限制，轻微的动作，如咳嗽、翻身、弯腰等都可能引发骨折，严重影响生活质量。随着人口老龄化加剧，严重骨质疏松的发病率逐年上升，给患者家庭和社会带来沉重负担。因此，有效治疗和科学康复对改善患者状况意义重大。

病因与病理机制

病因

1. 内分泌因素：雌激素缺乏是女性绝经后骨质疏松的主要原因。绝经后卵巢功能衰退，雌激素分泌大幅减少，破骨细胞活性增强，骨吸收速度超过骨形成，导致骨量快速丢失。此外，甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能异常等内分泌疾病，也会影响钙磷代谢，引发骨质疏松。

2. 年龄因素：随年龄增长，人体成骨细胞活性降低，骨形成能力减弱，同时破骨细胞活性相对增强，骨吸收大于骨形成，导致骨量逐渐减少，骨质变得疏松。老年人身体机能下降，肠道对钙的吸收能力减弱，肾脏对钙的重吸收减少，进一步加重骨质疏松。

3. 营养因素：长期钙、维生素D摄入不足或吸收不良，会影响骨矿化过程。钙是骨骼的主要成分，维生素D能促进肠道对钙的吸收和骨骼对钙的利用。饮食中缺乏富含钙和维生素D的食物，如奶制品、豆制品、鱼类、蛋类等，以及胃肠道疾病导致的营养吸收障碍，都可能引发骨质疏松。

4. 生活方式：长期吸烟、过量饮酒、缺乏运动、过度饮用咖啡和碳酸饮料等不良生活方式，会干扰骨代谢。吸烟会抑制成骨细胞活性，增加骨吸收；过量饮酒影响钙的吸收和代谢；缺乏运动使骨骼缺乏应力刺激，骨量减少；咖啡和碳酸饮料中的成分会促进钙的排泄。

病理机制

在正常生理状态下，骨组织不断进行着骨吸收和骨形成的动态平衡过程，以维持骨骼的结构和功能。在严重骨质疏松患者中，多种病因打破了这一平衡。破骨细胞数量增多、活性增强，过度吸收骨组织，而成骨细胞功能相对不足，无法及时补充被吸收的骨量，导致骨小梁变细、断裂，骨皮质变薄，骨密度显著降低，骨骼的力学性能下降，脆性增加，容易发生骨折。

治疗方法

药物治疗

1. 抗骨质疏松药物：

◦ 双膦酸盐类：如阿仑膦酸钠、唑来膦酸等，是治疗严重骨质疏松的一线药物。它们能特异性地吸附于骨表面，抑制破骨细胞活性，减少骨吸收，增加骨密度，降低骨折风险。阿仑膦酸钠通常每周口服一次，唑来膦酸每年静脉输注一次。使用时可能出现胃肠道不适、低钙血症等不良反应，需补充钙剂和维生素D，并定期监测血钙、血磷水平。

◦ 降钙素类：鲑降钙素、依降钙素等，可抑制破骨细胞活性，促进成骨细胞活性，增加骨量，同时还具有中枢性止痛作用，对骨质疏松引起的骨痛效果显著。一般采用皮下或肌肉注射给药，也有鼻喷剂剂型。长期使用可能导致抗体产生，影响疗效，少数患者可能出现过敏反应。

◦ 雌激素类：适用于绝经后女性骨质疏松患者。雌激素通过与雌激素受体结合，调节骨代谢相关基因表达，抑制破骨细胞活性，减少骨吸收。但长期使用雌激素可能增加乳腺癌、子宫内膜癌、心血管疾病等风险，需严格掌握适应证和禁忌证，并定期进行妇科和乳腺检查。

◦ 甲状旁腺激素类似物：特立帕肽是目前唯一的甲状旁腺激素类似物，它能促进成骨细胞活性，增加骨形成，提高骨密度，降低骨折风险。采用皮下注射给药，治疗时间一般不超过2年，使用过程中需监测血钙水平，防止高钙血症发生。

2. 钙剂与维生素D：补充钙剂和维生素D是治疗骨质疏松的基础措施。钙剂可提供骨矿化所需的钙元素，常见钙剂有碳酸钙、枸橼酸钙等。维生素D能促进肠道对钙的吸收，增加肾小管对钙的重吸收，维持血钙正常水平。普通维生素D每天剂量为800 - 1200IU，对于老年人、吸收不良患者，可选用活性维生素D，如骨化三醇、阿法骨化醇等，但需注意监测血钙、尿钙，避免高钙血症。

物理治疗

1. 日光照射：增加户外活动，多晒太阳，可促进皮肤合成维生素D。一般建议每天上午10点至下午3点之间，暴露面部、手臂、腿部等皮肤，晒太阳15 - 30分钟，每周至少2次。但要注意避免暴晒，防止皮肤损伤。

2. 理疗：采用热敷、按摩、超声波、电刺激等理疗方法，可促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛，改善关节活动度。热敷可使用热水袋或热毛巾，每次15 - 20分钟，每天2 - 3次；按摩应由专业人员进行，手法要轻柔；超声波、电刺激等需在医院由专业设备完成，根据病情和耐受程度调整参数。

手术治疗

对于因骨质疏松导致的骨折患者，需根据骨折部位和类型选择合适的手术方式。如髋部骨折，多采用切开复位内固定术或人工关节置换术；椎体压缩性骨折，可采用椎体成形术或后凸成形术，通过向椎体内注入骨水泥，恢复椎体高度，缓解疼痛，提高患者生活质量。手术治疗可快速恢复骨骼结构和功能，但需严格评估患者身体状况，预防手术并发症。

康复训练

康复训练原则

1. 早期介入原则：在病情稳定后，尽早开始康复训练，有助于预防肌肉萎缩、关节僵硬，促进骨骼愈合和功能恢复。即使在骨折治疗期间，也可在医生指导下进行适当的康复活动。

2. 循序渐进原则：康复训练强度和难度应逐渐增加，从简单的关节活动练习逐渐过渡到复杂的肌肉力量训练和功能性训练。避免过度训练导致骨折风险增加，以患者能耐受为度。

3. 个性化原则：根据患者的年龄、病情严重程度、骨折部位和身体状况等因素，制定个性化的康复训练方案。例如，老年患者或身体状况较差的患者，训练强度应适当降低，注重训练的安全性；年轻患者且病情较轻时，可适当增加训练强度和难度。

康复训练方法

1. 关节活动度训练：

◦ 主动运动：在疼痛允许的范围内，进行受累关节的主动屈伸、旋转、外展、内收等运动。如上肢骨折愈合后，进行肩部的前屈、后伸、外展、内旋、外旋运动，每个动作重复10 - 15次，每天3 - 4组；下肢骨折愈合后，进行髋关节、膝关节、踝关节的屈伸练习，每组10 - 15次，每天3 - 4组。通过主动运动，逐渐增加关节活动范围，防止关节僵硬。

◦ 被动运动：对于无法进行主动运动或主动运动受限的患者，由他人或借助器械辅助进行关节活动。如使用关节活动训练器帮助患者进行关节屈伸训练，每次被动运动时间为15 - 20分钟，每天2 - 3次。在被动运动时，要注意力度适中，避免过度牵拉造成骨折。

2. 肌肉力量训练：

◦ 等长收缩训练：在关节不活动的情况下，进行肌肉的收缩练习，如股四头肌等长收缩训练，患者仰卧位，双腿伸直，大腿肌肉用力绷紧，保持5 - 10秒后放松，每组10 - 15次，每天3 - 4组。等长收缩训练可增强肌肉力量，同时避免对骨骼造成过大压力。

◦ 等张收缩训练：在骨骼愈合良好、能够承受一定负荷时，使用弹力带、哑铃等器械进行肌肉的抗阻训练。如手持较轻的哑铃进行上肢肌肉力量训练，或使用弹力带进行下肢肌肉抗阻训练，每组10 - 15次，每天3 - 4组，随着肌肉力量的增强，逐渐增加训练的重量和难度。

3. 平衡与本体感觉训练：

◦ 平衡训练：使用平衡板、平衡垫等工具进行平衡训练，如单脚站立在平衡板上，保持身体稳定，每次持续30 - 60秒，逐渐增加时间，每天进行3 - 4组。平衡训练可提高患者的平衡能力和关节稳定性，减少跌倒风险。

◦ 本体感觉训练：通过闭眼进行关节屈伸运动，感受关节的位置和运动状态，增强本体感觉。也可在不平坦的地面上行走，如在草地上或鹅卵石路上行走，刺激足底感受器，提高本体感觉反馈。

4. 有氧运动：在疼痛缓解后，逐渐增加有氧运动，如散步、游泳、骑自行车等。散步时速度适中，每次30 - 60分钟，每天1 - 2次；游泳是一种非常适合骨质疏松患者的运动，水的浮力可减轻身体对骨骼的压力，每周可进行3 - 4次，每次30 - 60分钟；骑自行车时调整好座椅高度，避免关节过度弯曲，每次骑行30 - 60分钟，每周3 - 5次。有氧运动可促进全身血液循环，增强身体耐力，有助于康复。

康复训练注意事项

1. 训练前评估：在开始康复训练前，对患者的病情、身体状况进行全面评估，包括骨折愈合情况、关节活动度、肌肉力量、疼痛程度等，根据评估结果制定合理的训练计划。

2. 训练中的监测：在训练过程中，密切观察患者的反应，如出现疼痛加剧、肿胀加重、骨折等异常情况，应立即停止训练，并查找原因。根据患者的耐受情况，适时调整训练强度和方法。

3. 训练后的护理：训练后可进行适当的放松活动，如肌肉按摩、温水浴等，缓解肌肉疲劳。注意补充水分，保持充足的休息，以促进身体恢复。同时，注意保护患者，避免受伤。

结论

严重骨质疏松的治疗和康复是一个长期而综合的过程，需要药物治疗、物理治疗、手术治疗和康复训练协同配合。药物治疗能有效抑制骨吸收、促进骨形成，物理治疗可辅助缓解症状，手术治疗在骨折时恢复骨骼结构，康复训练则对恢复肢体功能、增强肌肉力量、提高生活质量起着关键作用。通过遵循科学的康复训练原则，进行个性化、循序渐进的康复训练，并注意训练过程中的各项事项，患者能够在最大程度上改善身体功能，提高生活质量，降低骨折风险。随着医学技术的不断进步，新的治疗方法和康复理念将不断涌现，为严重骨质疏松患者带来更多的康复希望。