遗传性周围神经病

作者：赵雪梅 门头沟区中医医院
腓骨肌萎缩症(PSA)是遗传性周围神经病中最常见的类型。由Charcot、Marie 及 Tooth在 1886年首先系统描述，故称为Charcot-Marie-Tooth(CMT)病。由于运动神经源和感觉神经源均受累，多年前 CMT被归在“遗传性运动和感觉性神经病”(HMSN)的范畴，并根据其电生理学和病理改变分为2大组:HMSNI型(即CMTI型)和BSNI(即 CMTI型)型，2型均有常染色体显性、常染色体隐性以及X连锁遗传的方式,近年由于致病基因的定位,倾向于称 CMT病。其发病率在美国为 1/2500，国内至1998年底已有600多例报道。本病多数为常染色体显性遗传，少数为常染色体隐性或X连锁隐性遗传(主要见于近亲婚配子女)，X连锁显性者罕见。原来在 HMSN 范畴中还有 Dejerine-Sottas 病(IMSNI型)和 Roussy-Levy 综合征(IMSNI型)，根据最新分类，已将其归于CMT病。一、病因和发病机制
1982年 Bird 等发现部分CMTI型患者和1号染色体上的 Daffy 血型位点紧密连锁,首次将 CMTI型的致病基因确定在1号染色体:而在部分符合连锁遗传分离规律的 CMTI型患者的家系与1号染色体均未见连锁关系，他们称前者为CMTIB，后者为CMTIA，1989年证实CMTIA与n号染色体连锁。随后对其他类型 CMT的致病基因也进行了定位和分类。迄今，CMT已分为 CMT1、CMT2、CMT3、CMT4、CMTX等，各型又再分为若干亚型。最常见的常染色体显性CMTI型是本病的标准型，根据连锁分析该型又可分为CMTIA、CMTIB、CMTIC/.个亚类，它们的相关基因分别定位于17P11.2(CMTIA),1q22(CMTIB)和 10g21.1~22.2(CMTIC)，称为周围髓鞘蛋白(PMP22)基因、髓鞘蛋白零(MPZ 或Pn)基因和早期生长反应-2(early growthresponse-2，Krox-20)基因，其基因产物分别为PMP 22蛋白、P0 蛋白和 ERG 2蛋白。常染色体显性遗传的 CMTI的致病基因仍未发现。目前PMP22、MPZ及Cx32的突变分析是遗传性周围神经病基因诊断和遗传咨询的重要工具。
二、病理
周围神经轴突和髓鞘均受累，远端重。【型神经纤维呈对称性节段性脱髓鞘，部分髓销再生，Schwann 细胞增生与修复，形成“洋葱头”样结构，造成运动和感觉神经传导速度减慢。Ⅱ型为轴突变性，运动和感觉神经传导速度改变不明显。三、临床表现
1.CMTI型(脱髓鞘型)儿童晚期或青春期发病。对称性周围神经进行性变性导致远端肌萎缩，开始是足和下肢，数月至数年可波及到手肌和前臂肌，拇长伸肌、趾长伸肌、腓骨肌和足固有肌等伸肌受累，屈肌基本正常，产生马蹄内翻足和爪形足畸形，常伴有脊柱侧弯、
弓形足、垂足及跨阈步态。检查可见小腿肌肉和大腿的下 1/3肌肉无力和萎缩,形似鹤腿状，足屈曲力减弱或丧失受累肢体腱反射消失。手肌萎缩，并波及前臂肌肉，变成爪形手。萎缩很少波及时以上部分或人腿的中上 1/3 部分。深浅感觉减退可从远端开始，呈手套、袜子样分布;可有自主神经
功能障碍和营养代谢障碍。病程非常缓慢，在很长时期内都很稳定，脑神经通常不受累。部分病人虽然存在基因突变，但无肌无力和肌萎缩，仅有弓形足或神经传导速度减慢，有的甚至完全无临床症状。
2.CMTI型(轴索型) 发病晚，成年开始出现肌萎缩，部位和症状与】型相似，但程度较轻;脑脊液蛋白含量正常。
四、辅助检查
1.神经传导速度(NCV)检查 CMTI型运动 NCV 从正常的 50 米/秒减慢为 38 米/秒以下，
CMTII型 NCV接近正常。
2.肌活检显示为神经源性肌萎缩。
3.神经活检 CMTI型病理改变主要是脱髓鞘和施万细胞增生形成“洋葱头”;CMTⅡ型主要是轴突变性。神经活检还可排除其他遗传性神经病。
4.脑脊液通常正常，少数病例蛋白含量增高。
五、诊断
1.儿童期或青春期出现缓慢进展的对称性双下肢无力(重型12岁左右,2型 25 岁左右)。
2.“鹤腿”，垂足、弓形足，可有脊柱侧弯。
3.腱反射减弱或消失，常伴有感觉障碍。
4.常有家族史。
5.周围神经运动传导速度减慢(I型明显减慢，Ⅱ型正常或接近正常)。
6.神经活检 CMTI型病理改变主要是脱髓鞘和施万细胞增生形成“洋葱头”:CMTI型主要是轴突变性。神经活检还可排除其他遗传性神经病。
7.基因检测CMTIA(PMP22基因)重复或点突变等。
六、鉴别诊断
1.远端型肌营养不良症 四肢远端肌无力、肌萎缩、渐向上发展，需与 CMT鉴別;但该病成年起病，肌电图显示肌源性损害，运动传导速度正常可资鉴别。2.家族性淀粉样多神经病 临床较难区分，需借助神经活。
3.慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 进展相对较快，CSF 蛋白含量增多，强的松治疗效果较好。
4.慢性进行性远端型脊肌萎缩症 肌萎缩分布和病程类似 CMT病，但感觉一般不受累,EMG显示为前角损害，神经传导速度相对正常。
七、治疗
目前尚无特殊治疗，主要是对症治疗和支持疗法，垂足或足畸形可穿着矫形鞋。
八、预后
病程进展缓慢，预后好。大多数患者发病仍可存活数十年，对处理可提高患者生活质量。