糖尿病患者血脂管理注意事项

作者：潘满立门头沟区中医医院

全球心血管疾病流行现状WHO关于非传染性疾病的全球统计报告显示，每年心血管疾病造成1750万人死亡。心血管疾病的死亡率占全球致死性疾病死亡占比的38%居榜首；癌症死亡率占全球致死性疾病死亡占比的21%；呼吸系统疾病死亡占全球致死性疾病死亡占比的15%。这三项是目前威胁人类生命的头号杀手。

对于心血管疾病患者，流行病学研究表明——血脂管理中胆固醇与心血管疾病关系最为密切。高于其他危险因素，比如高血压、糖尿病。但是目前很多患者都是三高并存，且增加了心血管疾病的发生风险。就拿糖尿病患者来说，2 型糖尿病（T2DM） 患者血脂异常的发生率明显高于非糖尿病患者，是 T2DM 患者发生心血管并发症的重要危险因素。英国前瞻性糖尿病研究 (UKPDS) 的结果显示，血脂异常是 T2DM 患者发生心肌梗死的首要危险因素。

规范我国 T2DM 患者的血脂管理，对预防动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD) 的发生具有重要意义。

糖尿病患者血脂谱以混合型血脂紊乱多见：T2DM 患者的血脂谱以混合型血脂紊乱多见，其特征性的血脂谱包括：空腹和餐后 TG 水平升高；HDL-C 水平降低；小而致密的 LDL-C 水平升高；apoB-100 和 apoB-48 水平升高，apo-CIII 水平升高，apo-CII/apo-CIII 以及 apo-CIII/ apo-E 的比值升高。

在糖尿病患者血糖升高与微血管事件相关，而血脂异常则与大血管事件相关；大型临床试验显示：强化控糖难以使糖尿病患者大血管获益。2004年发表的一篇研究CAD研究入组2800多名2型糖尿病患者，无心脏病史且胆固醇水平相对较低。与安慰剂组相比，加用阿托伐他汀的患者主要心血管事件发生率降低37％，脑卒中降低48％，总死亡率降低27％。 使得他汀对糖尿病患者的获益得到了首次验证。开始让医学界认识到血脂管理尤为重要，尤其是糖尿病患者在控制好血糖的同时，更应该管理好血脂水平。

糖尿病患者改如何进行血脂管理成为了我们探索和学习的重点。值得肯定的是所有T2DM 合并血脂异常患者均应进行生活方式干预，在此基础上血脂仍未达标者接受中等强度的他汀类药物治疗。 对于极高危的 T2DM 患者，除非存在禁忌证，无论对于无其基线 LDL-C 水平如何，均应在生活方式干预的基础上使用中等强度他汀。对于无 ASCVD，且不合并其他心血管危险因素的 T2DM 患者，如果 LDL-C ≥ 2.6 mmol/L，也应在生活方式干预的基础上使用中等强度他汀。 若他汀类药物不耐受，则换用另一种他汀类药物、减低他汀剂量或给药频次、或小剂量他汀合用胆固醇吸收抑制剂依折麦布或 PCSK9 抑制剂。 若 LDL-C 未达到预期目标，则进一步强化调整生活方式，并中等强度他汀合用胆固醇吸收抑制剂依折麦布或 PCSK9 抑制剂。 若他汀治疗前 TG>5.6 mmol/L，服用降 TG 药物 (如贝特类或高纯度鱼油)，以减少发生急性胰腺炎的风险； 若他汀治疗后 TG ≥ 2.3 mmol/L，可在他汀类药物治疗基础上合用贝特类或高纯度鱼油。但在老年、严重肝肾疾病、甲状腺功能减退等特殊情况者，应慎用他汀联合贝特类药物，并严密监测和随访，一旦出现异常及时停药。 T2DM 血脂异常患者的调脂治疗在血脂达标后，仍需长期维持治疗。如 T2DM 患者发生了急性冠状动脉综合征 (ACS) 事件后，他汀类药物强化治疗应至少坚持 2 年，此后用有效剂量长期治疗。

特殊情况

(一) T2DM 合并肝病或肝功能异常 1.T2DM 合并慢性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝炎 (NASH)、代偿期肝硬化患者在无肝功能不全征象时可安全使用他汀类药，通常无需减小剂量。 2. 他汀类药物本身可引起肝功能受损，主要表现为转氨酶升高，常见于开始用药或增大剂量的 12 周内；当血清 ALT 或 AST<2.5×ULN（正常上限值），同时总胆红素正常，可观察，无需调整剂量；如血清 ALT 或 AST2.5～3.0×ULN 时可减量；如血清 ALT 或 AST ≥ 3.0×ULN 时应停药；当 ALT 恢复正常时，可酌情再次加量或换药。 3. 代偿性肝硬化及急性肝功能哀竭是他汀类药物应用禁忌证。 (二)T2DM 合并 CKD 当合并 CKD1～2 期，他汀类药物的使用无须减量； 当合并 CKD3 期，除普伐他汀限制使用，阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀均无须减量； 当合并 CKD4 期，阿托伐他汀可无须减量，辛伐他汀应减量使用，而氟伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀均应限制使用； 当合并 CKD5 期，透析前使用他汀治疗的患者，他汀类药物谨慎续用；不推荐在此期起始他汀治疗。 (三) 老年 T2DM 老年人大多有不同程度的肝肾功能减退，常患多种慢性疾病，需服用多种药物，需注意药物间的相互作用和不良反应；调脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大；当老年患者年龄 >75 岁时，不推荐高强度他汀治疗，推荐中等强度他汀治疗，并根据治疗效果调整调脂药物剂量和监测肝肾功能、肌酸激酶。

     值得关注的是糖尿病患者该如何选择他汀，首先我们要选择对血糖影响小的他汀，都知道，他汀有影响血糖的可能性，甚至有新发糖尿病的风险，但是他汀带来的获益远远大于对血糖的影响，那我们该如何选择他汀呢，有研究显示新型的匹伐他汀对血糖影响较小，是目前唯一被欧洲专家推荐首选用于糖尿病患者的他汀，也是被证实了不影响血糖的他汀!