正中神经损害

作者：陈湘 北京航天总医院
正中神经是混合性运动与感觉神经，包括C、C、G和T神经根成分，其支配前臂大部分屈肌、前臂旋前肌和大鱼际肌。一、诊断精要
1.臂处损害的原因
(1)贯穿伤。
(2)肘部静脉内注射。
(3)前臂骨折
(4)前臂肿瘤
(5)前臂血肿。
(6)多数性单神经炎。(7)神经痛性肌萎缩。
(8)旋前圆肌受压状态。
(9)前臂动静脉瘘。
2.临床症状与体征 前臂屈肌群与拇短展肌的萎缩,其中食指的末端指关节的屈肌(指深屈肌)和拇指外展肌(拇短展肌)肌无力最明显。感觉缺失，特别在掌部，轻触觉缺失较痛觉缺失的范围更大。
骨间前神经损害可因创伤或在旋前圆肌双头间神经压迫所引起。患者可能只有拇指(累及屈拇长肌)、食指和中指(指深屈肌)的末端的指关节屈曲无力,而可以无感觉缺失的症状与体征。如果患者在2个月内临床症状无改善，应探查此神经，如确累及此神经，则可行神经减压手术。
3.腕部损害 在腕部损害可由以下原因引起:
(1)腕管综合征。
(2)贯穿性损害。
(3)腕部骨折。4.腕管综合征 本征是正中神经在腕骨内受卡压(由于腕部骨折、脱位、关节炎、腕横韧带增厚、腕管内肿瘤和血肿、代谢和中毒疾病、石膏固定受压等)造成正中神经支配的手部感觉和手肌瘫痪。为一种持续的压力或反复性创伤使腕管狭窄造成正中神经损害所致，因为正中神经通过腕横韧带的深部。女性比男性更常见(女:男=3:1)，任何年龄均可发病，通常为双侧，但多先发生在主利手。神经电检查发现受累时，临床上常无症状。患者可能促发的原因包括:
(1)肥胖。
(2)腕关节炎。
(3)既往有腕部骨折。
(4)重复的腕运动:如使用振动工具、编织、钢琴演奏或洗衣等。
(5)孕妇。
(6)甲状腺功能低下症。
(7)肢端肥人症。
(8)肉芽肿(结核性;结节病)。
(9)嗜伊红筋膜炎。
(10)腱鞘囊肿。
(11)透析时前臂动静脉瘘。
(12)腕淀粉样沉积。
(13)家族性倾向的压迫性麻痹。
(14)有周围神经损害的基础疾病，如糖尿病。
5.临床症状和体征 可出现为正中神经分布区的桡侧3个半手指掌侧感觉异常，呈烧灼样、麻木样感觉。夜问疼痛明显，常因此而痛醒不能入睡。在作某些与屈腕有关的动作时，可加重症状。掌部近端无感觉障碍，手部活动笨拙，尤其作精细动作时更加明显。握力及提力均下降。可放射到臂部，甚至到肩部，还可放射到小指。患者将手举起或摇动手腕可使症状缓解。在清晨患者常感到手指肿胀、硬和不灵活。这一阶段的感觉征缺如或轻微(如只有小指两点辨别觉的受损)。最终则出现拇短展肌无力和萎缩，及明显的正中神经感觉征。
6.临床及实验室检查发现:
(1)手指两点辨别觉>4mm，严重者>10~15mm。
(2)Phalen 试验:两臂平举，屈肘 90”，腕关节极度掌屈1分钟，患手桡侧手指即可出现麻木和感觉异常。
(3)拇指压迫试验:拇指直接压迎腕部正中神经 30秒，患者可出现手部正中神经感觉分布区的麻木和疼痛。
(4)腕部Tinel征阳性:伸腕时叩击腕部的正中神经，手指可有电击感，但这也可出现于少数正常人。
(5)肌电图检查示正中神经的感觉和运动神经传导在腕部以下减慢。大鱼际肌有失神经电位。
(6)腕部CT或MRI小骨性政变等异常。
7.诊断与鉴别诊断 包括引起于部小肌肉萎缩的其他原因和引起疼痛的颈神经根损害但通常在臂下部多于上部，正常情况下患者不会在睡眠中疼醒。
二、治疗精要
尽可能对基本病因进行治疗。夜间腕部固定(呈稍仲位)可以阻止夜间疼痛，有时甚至可阻止白天期间的疼痛。在以下情况下可行外科减压术:
1.保守治疗不能减轻感觉症状 病因不能消除(如肥胖)且感觉症状持续存在者
2.晕明显进展的感觉征。
3.早期发现如可经神经传导检查确诊拇短展肌无力。
4.处方选择
(1)维生素B,20mg 2次/d。
(2)止痛剂如醋氨酚,非类固醇抗炎药等。某些忠者在变换电脑键盘位置以及调整体位后病情会有所缓解。
(3)如果上述措施均不能有效控制症状,可在腕管内局部注射皮质类固醇，进针位置为掌长肌腱和正中神经尺侧，靠近远端腕部皱褶，如果不适症状仍然持续或复发，或手无力与鱼际萎缩的情况进展，应行开放手术或内镜以使腕管减压。
三、经验指导
正中神经麻痹一般诊断不难，但有时对其认识不足。文献曾有一例误为胸上口综合征。实际上正中神经麻痹主要是肌萎缩症状，特别是腕部损害的情况下。而胸上口综合征则更主要的是预7~胸8神经根受累，主要出现感觉症状，包括神经根疼痛等。在治疗上，手术即对缓解间断性感觉症状极有效，但感觉体征、肌萎缩和肌无力则需花长时间解决，也不一定恢复。不过术后不会使病情加重变坏。由于正中神经富有交感神经纤维，故伤后容易出现灼性神经痛。