高胆固醇血症

作者：李卫萍 首都医科大学附属北京友谊医院

摘要： 高胆固醇血症是一种常见的脂质代谢紊乱疾病，其对心血管健康构成严重威胁。本文详细探讨高胆固醇血症的发现方法、治疗手段以及预防措施，旨在提高公众对该疾病的认识，促进早期诊断、合理治疗与有效预防。

一、高胆固醇血症的发现

高胆固醇血症的发现依赖于多种途径，包括体检筛查、症状观察以及家族病史调查等。

（一）体检筛查

血脂检测

血脂检测是发现高胆固醇血症的主要手段。一般在常规体检中，会检测总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL - C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL - C）和甘油三酯（TG）等指标。其中，LDL - C 水平升高是高胆固醇血症的关键特征。正常情况下，LDL - C 水平应低于 3.4mmol/L，若超过此值，尤其是达到 4.1mmol/L 及以上时，可诊断为高胆固醇血症。例如，一位中年男性在年度体检中，发现其 LDL - C 水平为 4.5mmol/L，同时 TC 为 6.8mmol/L，提示存在高胆固醇血症。血脂检测应在空腹状态下进行，因为进食后血脂水平会发生较大变化，影响检测结果的准确性。一般要求空腹 12 - 14 小时后采血检测。

脂蛋白亚组分分析

对于一些特殊情况或疑似家族性高胆固醇血症的患者，脂蛋白亚组分分析可能更有价值。它可以进一步检测 LDL 的亚组分，如小而密 LDL 颗粒。小而密 LDL 颗粒更容易被氧化修饰，具有更强的致动脉粥样硬化作用。例如，在一些有早发心血管疾病家族史且常规血脂检查仅轻度异常的患者中，通过脂蛋白亚组分分析发现小而密 LDL 颗粒增多，这也提示其心血管疾病风险较高，需要更积极的干预。

（二）症状与体征

黄色瘤

黄色瘤是高胆固醇血症的特征性皮肤表现之一。它可分为多种类型，如眼睑黄色瘤，表现为眼睑周围出现扁平或轻度隆起的黄色斑块，多呈对称性分布。肌腱黄色瘤则常见于跟腱、手部伸肌腱等部位，为圆形或椭圆形、质地较硬的结节，大小不一。例如，一位老年女性患者，在双侧眼睑出现多个淡黄色的扁平斑块，经检查发现其胆固醇水平显著升高，诊断为高胆固醇血症合并眼睑黄色瘤。黄色瘤的出现提示体内胆固醇代谢异常，脂质在皮肤组织中沉积。

角膜弓

角膜弓又称老年环，是角膜周边部基质内的类脂质沉着。在高胆固醇血症患者中，尤其是家族性高胆固醇血症患者，角膜弓可能出现较早且较为明显。表现为角膜边缘出现白色或灰白色的环形混浊，宽约 1 - 2mm，起初位于角膜上下方，逐渐发展成环形。例如，一位年轻男性患者，因发现角膜弓就诊，进一步检查发现其 LDL - C 水平极高，且家族中有多人患有类似疾病，最终确诊为家族性高胆固醇血症。角膜弓的形成与胆固醇在角膜基质中的沉积有关，虽然它本身一般不会引起视力障碍，但却是高胆固醇血症的重要体征之一。

（三）家族病史调查

家族性高胆固醇血症筛查

家族性高胆固醇血症是一种常染色体显性遗传性疾病，具有明显的家族聚集性。如果家族中有成员在年轻时（男性小于 55 岁，女性小于 65 岁）就发生冠心病或其他心血管疾病，或者存在高胆固醇血症、黄色瘤、角膜弓等表现，其他家族成员应高度警惕并进行相关筛查。例如，某家族中父亲在 48 岁时因急性心肌梗死去世，经检查发现患有家族性高胆固醇血症，其子女应及时进行血脂检查，包括检测 LDL - C、载脂蛋白 B（ApoB）等指标，以及进行基因检测，以确定是否携带致病基因。家族性高胆固醇血症患者的 LDL - C 水平往往显著升高，通常超过 5.0mmol/L，且对常规降脂治疗反应较差。

二、高胆固醇血症的治疗

高胆固醇血症的治疗目标是降低胆固醇水平，尤其是 LDL - C 水平，以减少心血管疾病的发生风险。

（一）生活方式干预

饮食调整

饮食控制是治疗高胆固醇血症的基础。应减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，饱和脂肪酸主要来源于动物脂肪，如猪油、牛油、肥肉等，反式脂肪酸常见于油炸食品、糕点、人造奶油等。增加不饱和脂肪酸的摄入，如橄榄油、鱼油、坚果等富含单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的食物。例如，将日常烹饪用油从动物油改为橄榄油，每天食用一小把坚果（如杏仁、核桃等）。同时，应增加膳食纤维的摄入，多吃蔬菜、水果、全谷物等。蔬菜和水果富含维生素、矿物质和抗氧化物质，有助于降低胆固醇水平。例如，每天保证摄入蔬菜 500g 以上，水果 200 - 350g。限制胆固醇的摄入，每日胆固醇摄入量应低于 300mg，避免食用动物内脏、蛋黄等高胆固醇食物。

运动锻炼

规律的运动锻炼有助于降低胆固醇水平，提高 HDL - C 水平，改善心血管功能。建议每周进行至少 150 分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳、骑自行车等，也可适当进行力量训练。例如，每天坚持快走 30 - 45 分钟，速度保持在每分钟 100 - 120 步左右。运动可以促进脂肪代谢，增加能量消耗，减轻体重，从而有利于胆固醇的控制。对于体重超重或肥胖的患者，减轻体重 5% - 10% 就能显著改善血脂水平。运动应循序渐进，避免过度劳累和运动损伤，运动前最好进行适当的热身活动，运动过程中如有不适要及时停止并就医。

戒烟限酒

吸烟会降低 HDL - C 水平，增加心血管疾病风险，高胆固醇血症患者必须戒烟。饮酒应适量，过量饮酒会导致血脂异常，尤其是甘油三酯水平升高。男性每日饮酒的酒精量不应超过 25g，女性不应超过 15g。例如，男性每天饮用白酒不超过 50ml（酒精含量 50%）或啤酒不超过 750ml，女性则相应减半。戒烟限酒有助于维持血脂的稳定，减少心血管不良事件的发生。

（二）药物治疗

他汀类药物

他汀类药物是治疗高胆固醇血症的一线药物，它通过抑制胆固醇合成酶，减少胆固醇的合成，同时还具有一定的抗炎、稳定斑块等多效性作用。常用的他汀类药物有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀等。例如，阿托伐他汀一般起始剂量为 10 - 20mg / 日，可根据患者的胆固醇水平和治疗反应调整剂量，最大剂量可达 80mg / 日。他汀类药物能够显著降低 LDL - C 水平，一般可使其降低 30% - 50%，对于一些高危患者甚至可降低 50% 以上。在使用他汀类药物过程中，需要定期监测肝功能、肌酸激酶等指标，因为少数患者可能会出现肝功能异常、肌肉疼痛等不良反应。

依折麦布

依折麦布是一种胆固醇吸收抑制剂，它作用于小肠黏膜刷状缘，抑制胆固醇的吸收。当他汀类药物单独使用不能使 LDL - C 达标时，可联合依折麦布使用。例如，对于一些 LDL - C 水平较高且他汀类药物治疗效果不佳的患者，加用依折麦布 10mg / 日，可以进一步降低 LDL - C 水平，增强降脂效果。依折麦布的不良反应相对较少，主要有胃肠道不适等，与他汀类药物联合使用时，安全性较好，且不增加他汀类药物的不良反应发生率。

PCSK9 抑制剂

PCSK9 抑制剂是近年来新出现的一类降脂药物，它通过抑制 PCSK9 蛋白，增加 LDL 受体的数量，从而加速 LDL 的清除。这类药物主要用于家族性高胆固醇血症或其他严重高胆固醇血症患者，在他汀类药物和依折麦布治疗基础上仍不能达标时使用。例如，对于一些纯合子家族性高胆固醇血症患者，即使使用大剂量他汀类药物联合依折麦布治疗，LDL - C 水平仍然很高，使用 PCSK9 抑制剂（如依洛尤单抗、阿利西尤单抗）后，可显著降低 LDL - C 水平，降低幅度可达 50% - 70%。PCSK9 抑制剂通常采用皮下注射的方式给药，每 2 - 4 周注射一次，虽然其降脂效果显著，但价格相对较高，目前在临床上主要用于高危或极高危患者。

三、高胆固醇血症的预防

高胆固醇血症的预防应从多方面入手，包括健康生活方式的养成、定期体检以及对高危人群的早期干预等。

（一）健康生活方式养成

自幼培养健康饮食习惯

儿童时期是饮食习惯形成的关键时期，应避免过度摄入高热量、高脂肪、高糖的食物，如油炸食品、甜品、饮料等。鼓励儿童多吃蔬菜、水果、全谷物、低脂乳制品等健康食物。例如，家长可以为孩子准备富含膳食纤维的早餐，如燕麦粥、全麦面包等，减少孩子对糕点、油条等食物的摄入。从小养成健康的饮食习惯有助于维持正常的血脂水平，降低成年后患高胆固醇血症的风险。

长期坚持运动锻炼

运动应贯穿于人的一生。儿童和青少年时期，应保证每天有足够的户外活动时间，如参加体育运动、课间游戏等。成年人应将运动作为日常生活的一部分，坚持定期锻炼。老年人也不应忽视运动，可以选择适合自己身体状况的运动方式，如散步、太极拳等。长期规律的运动有助于控制体重，提高身体代谢水平，促进脂质的正常代谢，预防高胆固醇血症的发生。例如，一个家庭如果养成定期运动的习惯，如周末一起去公园散步、骑自行车等，家庭成员患高胆固醇血症的概率可能会降低。

避免不良生活习惯

应教育人们避免吸烟和过量饮酒。学校和社会应加强对青少年吸烟危害的宣传教育，防止其过早接触烟草。对于成年人，要强调戒烟的重要性，并控制饮酒量。此外，应减少久坐时间，避免长时间看电视、玩电脑游戏等。例如，办公室工作人员应定时起身活动，每坐 1 - 2 小时就起来走动几分钟，这样可以减少脂肪在体内的堆积，预防血脂异常。

（二）定期体检与监测

普通人群体检

普通人群应定期进行体检，一般建议每年进行一次全面体检，包括血脂检测。通过体检可以及时发现血脂异常，尤其是高胆固醇血症的早期迹象。对于血脂水平处于临界值或有其他心血管危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、家族史等）的人群，应缩短体检间隔时间，如每半年检测一次血脂。例如，一位有高血压家族史且体重超重的年轻人，应每半年进行一次血脂检查，以便及时发现血脂异常并采取干预措施。

高危人群监测

对于有家族性高胆固醇血症家族史、早发心血管疾病家族史、糖尿病患者、肥胖者等高危人群，除了定期体检外，还应进行更详细的血脂监测，包括脂蛋白亚组分分析等。同时，应监测其他心血管危险因素的变化，如血压、血糖、体重等。例如，家族性高胆固醇血症家族成员应从青少年时期开始定期进行血脂筛查，检测 LDL - C、ApoB 等指标，并进行基因检测（如果有条件），以便早期发现疾病并进行干预。

（三）高危人群早期干预

家族性高胆固醇血症家族成员干预

对于家族性高胆固醇血症家族成员，一旦确诊或高度怀疑患有该疾病，应立即开始干预。对于儿童患者，如果 LDL - C 水平显著升高，可在饮食控制和运动锻炼的基础上，考虑使用他汀类药物进行治疗，但要注意药物的安全性和剂量调整。例如，对于 10 岁以上且 LDL - C 水平超过 4.9mmol/L 的儿童，可在医生的指导下谨慎使用他汀类药物，从小剂量开始，如阿托伐他汀 5mg / 日，同时密切监测不良反应。对于成年家族性高胆固醇血症患者，应积极采用他汀类药物联合依折麦布或 PCSK9 抑制剂等强化降脂治疗，将 LDL - C 水平控制在较低水平，一般要求降至 1.8mmol/L 以下，以减少心血管疾病的发生风险。

其他高危人群干预

对于有早发心血管疾病家族史、糖尿病患者、肥胖者等高危人群，应积极控制其他心血管危险因素，如通过饮食、运动和药物治疗控制血压、血糖和体重。同时，根据血脂水平，适时启动降脂治疗。例如，糖尿病患者如果 LDL - C 水平超过 2.6mmol/L，应在控制血糖的基础上，使用他汀类药物进行降脂治疗，将 LDL - C 水平降至 1.8mmol/L 以下。对于肥胖者，应制定减肥计划，通过饮食控制和运动锻炼减轻体重，当体重减轻后，血脂水平往往也会有所改善，如果血脂仍未达标，再考虑药物治疗。

高胆固醇血症是一种可防可治的疾病，但需要我们提高认识，重视早期发现、积极治疗和有效预防。通过健康的生活方式、合理的药物治疗以及对高危人群的精准干预，我们可以降低高胆固醇血症的发病率和心血管疾病的发生风险，保障公众的健康。