外伤性硬膜下积液

作者：李冬华 北京航天总医院
外伤性硬膜下积液(traumatic subdural hydroma)由Mayo于1894年首先报道，是指头外伤时蛛网膜撕破，脑脊液在硬膜下腔积聚。一般将硬膜下积液分为急性与慢性两型。急性型常发生在伤后 72小时内,无包膜形成:慢性型多在伤后数月形成，有包膜包裹。外伤性硬膜下积液约占颅脑外伤的0.5%~10%，占外伤性颅内血肿的10%。(一)发病机制
外伤性硬膜下积液的发病机理至今尚未完全清楚，有以下几种学说。
1.蛛网膜破裂学说
头外伤时外侧裂、视交叉区与蝶骨嵴紧密粘连的蛛网膜撕裂，导致脑脊液流出积聚在硬膜下腔，这可以解释硬膜下积液好发于颞额部的原因。
2.蛛网膜活瓣形成学说
颅脑损伤造成脑表面的蛛网膜损伤，形成单向活瓣，使脑脊液经蛛网膜损伤的单向活瓣流向硬膜下腔积液逐渐增多。
3.血脑屏障破坏学说
颅脑损伤后血脑屏障受到破坏，毛细血管通透性增加，血浆成分渗出，积聚在硬膜下腔，因积液蛋白含量高，渗透压也升高，使周围脑组织、蛛网膜下腔的水分渗入到积液内，积液逐渐增多。
4.脑萎缩学说
正常情况下，硬膜下腔为一潜在的腔隙，脑萎缩发生后，硬膜下腔增大。颅脑损伤时蛛网膜破裂使脑脊液积聚在硬膜下腔内，这可解释为什么外伤性硬膜下积液易发生在老年人的双侧额部,
(二)临床表现与分型
1.年龄
可发生于任何年龄，但以老年人最多见。
2.部位
好发生在幕上大脑半球表面的额顶颞部，约50%的患者为双侧，颅后极少见。3.发生时间
绝大多数发生在伤后 72 小时或1周之内。
4.症状、体征
由于常无脑损伤或脑损伤轻微，所以主要表现为颅内压升高、精神障碍与脑受压的局限性体征，意识障碍少见。
5.分型
根据临床表现及动态CT观察结果，将外伤性硬膜下积液分为:①进展型:CT动态观察积液逐渐增多，且脑受压或相应的临床症状。②稳定型:CT动态观察积液无增多或减少，脑受压或相应的临床症状无明显变化者。③消退型:CT动态观察积液逐渐减少，临床症状好转。演变型:硬膜下积液演变为硬膜下血肿。
(三)辅助检查
1.CT 扫描
表现为新月形低密度影，CT值7Hu左右，近于脑脊液密度，有轻中度占位效应。但硬膜下积液发展为硬膜下血肿时，其CT值可升高。
2.MRI
无论急性或慢性硬膜下积液，在 MRI上均呈新月形长T与长T,信号，信号强度接近于脑脊液。
(四)诊断
1.诊断
根据轻度头外伤后继而出现的颅内压增高、脑受压征象及脑CT扫描或MRI的特征性表现，一般不难做出定位、定性诊断。
2.诊断标准
外伤性硬膜下积液的诊断标准包括:①积液出现在伤后10天之内。②硬膜下腔有与脑脊液类似的均匀的低密度区。③病变区 CT 值小于 20Hu。④没有硬膜的强化。
(五)治疗与预后
进展型，需手术引流或分流治疗;稳定型，脑受压或相应的临床症状明显者应手术治疗，否则非手术治疗;消退型，无须手术治疗:演变型，手术钻孔引流。
本病预后一般良好。合并脑实质损伤者，死亡率可达12%~25%。
九、外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿
自从1979年Yamada首先报道3例硬膜下积液转变为慢性硬膜下血肿(evolution oftraumatie subduralhydroma into chronic subdural hematoma)以来，随着 CT 扫描在头外伤诊断中的广泛应用，硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿的报道逐渐增多。
外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿概率一般在11.6%~58%，平均16.7%。
(一)发病机制
外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿的机理单靠一种理论不能完全解释,目前有以下几种观点①硬膜下积液是慢性硬膜下血肿来源，这是因为硬膜下长期积液形成包膜并且积液逐渐增多，导致桥静脉断裂或包膜壁出血，并且积液中纤维蛋白溶解亢进，出现凝血功能障碍，使出血不止而形成慢性血肿，这也可以解释为什么外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿常发生在积液1个月以后(包膜形成后)②)慢性硬膜下血肿由急性硬膜下出血转变而来，其理由是仅根据 CT上的低密度不能完全排除急性硬膜下出血而诊断为硬膜下积液，从而误认为慢性硬膜下血肿是由硬膜下积液演变而来，但这不能解释发生外伤性硬膜下积液与急性硬膜下血肿变为低密度区时间上的差异，因为硬膜下积液常发生在伤后1周之内，而急性硬膜下血肿变为低密度灶慢性血肿往往需要2周以上。③硬膜下积液发生性状改变，其蛋白质含量高或混有血液成分，易导致外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿。④再次头外伤导致积液内出血，发展为慢性硬膜下血肿。
(二)临床表现
外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿的病例具有以下临床特点:①发病年龄两极化，常发生在 10岁以下小儿或 60岁以上老人。这可能与小儿、老人的硬膜下腔较大有关。②常发生在积液量少、保守治疗的慢性型病例中。这是因为在少量积液的保守治疗过程中，积液可转变为水瘤，包膜形成后发生包膜出血而导致慢性血肿;而早期手术打断了积液转变为水瘤及包膜形成的过程，故外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿不易发生在手术治疗的病例中。③致病方式常为减速损伤。④)合并的颅脑损伤常常很轻微。
(三)治疗与预后
从临床恢复过程来讲，多主张早期手术钻颅引流治疗。对于症状不明显的少量慢性硬膜下血肿可在CT动态观察下保守治疗。只要及早正确治疗，一般预后良好。