头痛的检查要点及治疗原则

作者：陈明 北京大学第一医院
一：检查要点检查要突出重点，即根据问诊材料考虑到最大可能的某种或某几种疾病后，首先加以检查，以求尽快肯定或否定某些诊断。例如头痛而有呕吐的患者，一旦病史不符偏头痛、青光眼、癫痫、胃肠道病变等时，应即考虑到颅内病变，要尽快进行一系列神经系统和有关的实验室检查，直至澄清诊断为止。在明确头痛病因后，有时还需要进一步的检查，这是由于:①头痛原因可能不止一个,如偏头痛患者易患高血压;脑外伤后头痛除神经衰弱表现外，还可合并有其他类型的甚至颅内并发症的头痛;②一种头痛的病因可继发另一种病因的头痛。如鼻旁窦炎可诱发眶上神经痛，中耳炎可继发颅内脓肿等。在临床中均应提高警。
二：头痛的治疗原则
首先，在于积极预防和治疗各种原发病。对症治疗则可使用除吗啡类以外的止痛药物，如各种解热止痛剂，可根据病情顿服或短期 2~3次/d服用，严重者可少量服用可待因、颅痛定或二氢埃托啡等。可酌情加用各种镇静剂或安定剂，对焦虑烦躁者尤宜。有抑郁表现者，加用抗抑郁剂。以上均可参考精神病学讲义。在治疗上，也可针对头痛发生的机理进行，例如:①纠正颅内压:如颅内压高者给以脱水、利尿剂;低颅压者，静脉给以低液等;②收缩扩张的血管:如偏头痛发作时，及早使用麦角制剂。对非偏头痛类血管性头痛，则常用含有咖啡因的复方解热止痛药，如 APC、索米通、米格来宁等以改善血管张力;③松弛收缩的肌肉:适用于肌收缩性头痛，如按摩、热疗、痛点普鲁卡因封闭等，或服用弱效安定剂如安定、安宁等，既有助松弛肌肉，也有助于解除精神紧张;④封闭患的颅脑神经:用于颅脑神经痛;⑤“更新”病变的脑脊液:如蛛网膜下腔出血后的剧烈头痛，可在病情平稳后颅压不高的情况下,酌情放出血性脑脊液5~10m,或再注入等量氧气,以促使脑脊液的吸收“更新”，常可使头痛迅速缓解。此法也适用于浆液性脑膜炎的头痛。以上再介绍几种常见头痛的具体防治方法:
1.偏头痛 发作时可尽早采用下列方法之一止痛:口服麦角胺咖啡囚0.1~0.2g，半小时后如无效可再服 0.1g，一日总量不超过 0.6g。肌注麦角新碱 0.2~0.5mg，无效时1小时后可重复一次。肌肉注射樟柳碱 4~5mg 或缓慢静注 2~6mg(放入 50%葡萄糖 40mL 中)。0.5%普鲁卡因皮下封闭扩张的颞动脉周围等等。动脉硬化、心脑或末梢血管疾患以及妊娠者忌用麦角制剂。间歇期为防止发作可选用谷维素(20~30mg)、心得安(10~20mg)、樟柳碱(1~4mg)或苯噻啶(0.5~1mg)，三次/d。也可服用麦角胺丁醇酰胺(首剂 0.5mg，逐渐增加为1~2mg，2次/d，不超过6个月，禁忌证同麦角胺)、樟柳碱(1~4mg)、苯啶(0.5~1mg)，3 次/d。葛根片、川芎注射液、活血化瘀中药、静脉注射 0.5%普鲁卡因(每次 10m，共 20~30 次)等，封闭患的颅脑神经:用于颅脑神经痛;⑤“更新”病变的脑脊液:如蛛网膜下腔出血后的剧烈头痛，可在病情平稳后颅压不高的情况下,酌情放出血性脑脊液5~10m,或再注入等量氧气,以促使脑脊液的吸收“更新”，常可使头痛迅速缓解。此法也适用于浆液性脑膜炎的头痛也均有一定的疗效。对病程较长、发作频繁、药物治疗无效和颞动脉扩张明显的严重患者，也可酌情试行颞浅动脉结扎手术。
2.从集性头痛 发作时可使用麦角制剂。问歇期也可试用上述药物，或用泼尼松 30mg顿服，连续3天后改为 5~20mg，每天或隔口一次，3次后停药。
3.颈性偏头痛 颈椎牵引，同时服用扩张血管药或活血化瘀中药，并治疗并存的颈胸神经根炎。亦可试用星状神经节封闭。保守治疗无效而症状严重者，可考虑作关节切除术。
4.肌收缩性头痛 按摩、热敷、电兴奋疗法以及服用安定、安宁片等肌肉松弛剂和镇静剂。也可在肌肉压痛点处用 2%普鲁卡因1~2m, 封闭。急性颈肌劳损引起者可用醋酸可的松1mL(加 1%奴佛加因 1~2mL)封闭。因颈椎增生或损伤引起者应加颈椎牵引，并加用颈托以巩固牵引疗效。
5.神经炎性头痛 除按神经炎原则治疗外，可在眶射 0.5%普鲁卡因(每次 10m，共 20~加因 0.5~1ml(或加入 VitB,50mg 或 VitB。100"g)封闭，或一次用无水酒精 0.5m, 封闭。口服茉妥英钠或卡马西平也对止痛有效。对颈椎增生引起的枕大神经痛应加用颈椎牵引。