如何看待主动脉瓣狭窄

作者：李颖 首都医科大学附属复兴医院
综述而言，主动脉瓣狭窄这一病理状态的发生，既可源自先天性发育异常，亦可由后天性因素如炎症、退行性变等引起，其本质在于主动脉瓣在心室收缩期无法实现完全开启，从而限制了血液的有效流出，对心脏功能产生显著影响。在住院患者群体中，主动脉瓣病变的发病率相对较高，这一类病症通常并非孤立存在，而是与多种其他瓣膜病变相伴发生，显示出较高的复合性特征，这表明单纯的主动脉瓣病变病例在临床实践中较为罕见。此病症的发生可归因于多种不同的因素。先天性畸形导致的病例中，瓣叶数量异常现象普遍，其中以双叶瓣结构最为常见。风湿性疾病往往在男性群体中更为常见。后天性非风湿性主动脉瓣硬化主要表现为老年人群体中的退行性病变特征。此疾病通常进展缓慢，潜伏期显著而症状轻微，然而其预后极为不利，一旦心脏衰竭显现，患者的健康状况将迅速恶化。针对内科保守治疗方案导致的较高死亡率问题，与之相对应的外科手术治疗则展现出其在根本上解决问题的优势，能够实现更为彻底的治愈。临床表现1. 早期可能出现疲劳感、体力活动诱发的心悸以及呼吸急促等症状。2. 后续可能出现的症状包括但不限于晕厥、心绞痛、左心衰竭，乃至潜在的猝死风险，这些并发症构成了心血管健康状况恶化的严重威胁。3. 狭窄严重的脉压显著减小，心尖搏动特征表现为抬举样运动，心底部于收缩期可观察到明显的震颤现象，其中主动脉瓣区域最为突出。4. 在心脏听诊分析中，第一心音的相对轻微与第二心音的减低乃至呈现单一音调，可能伴随第二心音的逆分裂现象以及偶发的第四心音，这些特征在瓣膜具有良好弹性的条件下，还可能伴随主动脉瓣喷射音的出现。5. 在主动脉瓣区域，观察到存在III级或以上强度的喷射性收缩期杂音，该杂音特征显著，能够沿两侧颈部及锁骨下方传导。诊断依据1. 在代偿期阶段，患者通常未表现出明显症状；当存在严重狭窄时，个体可能会经历一系列症状，包括但不限于疲劳、乏力、体力活动后出现呼吸困难、心绞痛发作、头晕感乃至潜在的猝死风险。2. 在主动脉瓣区域，观察到的是显著且粗糙的收缩期喷射性杂音，该杂音具有强烈的特征，并能够沿两侧颈部及锁骨下动脉传导，同时伴随明显的收缩期震颤现象。主动脉瓣区的第二心音表现则呈现出减弱及逆分裂的特点。当患者出现左心衰竭时，还可能听到额外的第四心音，即所谓的奔马律，这一现象是心脏功能受损的标志之一。在重度患者的临床特征中，常见的心率减缓、脉搏微弱、收缩压下降以及脉压缩小的现象显著地反映了其病理状态。3. X线影像学评估揭示，患者存在明显的左心室增大现象，并观察到升主动脉区域展现出狭窄后扩张的特点。4. 心电图结果显示存在左心室肥厚与劳损的现象。5. 超声心动图结果显示，主动脉瓣膜呈现显著增厚现象，其开放功能受到明显限制，瓣膜的开启速度亦有显著减缓的趋势。主动脉根部的活动幅度显著减少，并伴随左心室壁的显著增厚现象。6. 心导管检查揭示了显著增高的左心室与主动脉之间的压力阶差，同时，通过左心室造影技术明确显示了主动脉瓣口存在狭窄现象及其伴随的狭窄后主动脉扩张情况。治疗原则1. 一、减轻心脏负荷与强心治疗策略；二、手术干预的选择与应用；三、针对性的支持性治疗措施及其临床实施。用药原则1. 对于轻度狭窄且无任何症状的个体而言，当前的临床实践建议并不推荐立即采取治疗措施，而是强调定期监测其病情发展，以确保及时发现并应对可能的变化或进展。2. 针对风湿性患者，预防链球菌感染乃首要策略，而对于已出现风湿活动的个体，则需实施严格的抗风湿治疗措施。3. 针对出现心绞痛、晕厥、右心衰等症状或感染性心内膜炎的情况，应采取积极而全面的内科策略，优选“A”、“B”、“C”类药物进行治疗，旨在实现手术干预的早期目标，包括但不限于球囊导管主动脉瓣成形术、直视下瓣叶切开术以及主动脉瓣置换术等。此过程强调多学科协作与个体化治疗方案的制定，以期达到最佳临床效果。4. 补充水分、电解质以及维生素是维持机体正常生理功能与健康状态不可或缺的关键步骤。辅助检查1. 针对单纯主动脉瓣狭窄且症状轻微的患者，其检查项目应主要遵循检查框限“A”的指引；而对于表现出水肿、发热、心力衰竭、心律不齐或心绞痛症状，或是临床诊断存在疑虑的情况，则建议扩展检查范围，涵盖检查框限“A”、“B”及“C”的内容。疗效评价1. 治疗后，患者的心脏症状完全缓解，主动脉瓣功能显著恢复至接近正常水平。2. 改善：通过内科疗法或主动脉瓣置换术后，患者的临床症状得以显著缓解。3. 未达到痊愈状态：症状与体征未能实现改善，主动脉瓣狭窄问题未得到有效解决。根据专家指导，主动脉瓣狭窄的严重程度会随着年龄的增长而逐渐加剧，特别是那些在儿童或青年时期表现为轻微狭窄的情况，在进入成年乃至老年阶段可能演变为显著的狭窄状态。对于目前尚无明显症状的患者，建议实施每半年至一年一次的定期随访与全面检查，以及时监测病情动态并采取相应的干预措施。一旦出现任何症状，应立即寻求医疗援助，并接受恰当且及时的治疗措施。针对此疾病，存在发展为感染性心内膜炎的风险，因此在执行如拔牙这类可能引发感染的手术前后，适时给予抗生素预防措施至关重要。若不幸发生感染，则应采取积极策略进行治疗。平时应适当控制水、 针对预防或减缓心力衰竭的发展，我们应特别关注个体的钠盐摄取水平与日常活动量，这两者均对心脏健康具有显著影响。对于存在严重狭窄的个体而言，一旦并发心绞痛、晕厥或左心衰竭，其预期寿命可能缩减至2至4年，适时进行手术干预显得尤为迫切和必要。针对心脏增大现象，若其发展呈现进行性趋势，应适时考虑采取手术干预措施。