《纤维肌痛的诊断方法》

作者：孔令荣 北京燕化医院
一、引言：纤维肌痛（Fibromyalgia，FM）是一种以慢性广泛性肌肉骨骼疼痛、疲劳、睡眠障碍、认知功能障碍等为主要特征的临床综合征。由于其症状复杂且缺乏特异性的实验室检查指标，纤维肌痛的诊断相对具有挑战性。准确的诊断对于制定有效的治疗方案和改善患者生活质量至关重要。二、临床症状评估
（一）疼痛特征

广泛性疼痛
这是纤维肌痛的核心症状。患者通常会感到全身多处肌肉、关节周围疼痛，疼痛分布广泛，包括颈部、肩部、背部、腰部、臀部以及四肢等。疼痛性质多样，可能表现为酸痛、刺痛、胀痛或烧灼样痛。例如，患者可能会描述肩部像被重物压迫一样的酸痛，同时腰部又有刺痛感，且这些疼痛不是局限于某一个关节或肌肉群，而是呈现弥漫性分布。
根据美国风湿病学会（ACR）的诊断标准，广泛性疼痛需要持续至少 3 个月，并且要涉及身体的左右两侧、腰部上下部位。这种双侧性和上下分布的疼痛有助于将纤维肌痛与局部肌肉骨骼疾病区分开来。
疼痛阈值降低
纤维肌痛患者往往对疼痛刺激更为敏感，即痛觉过敏。例如，正常情况下可以耐受的轻微压力，如轻按手臂皮肤，在纤维肌痛患者身上可能会引起明显的疼痛。另外，患者还可能存在异常性疼痛，即非疼痛刺激（如轻触、温度变化等）也会被感知为疼痛。这可以通过使用压痛计对身体特定部位进行压力测试来评估，如在患者的双侧斜方肌、冈上肌、第二肋软骨交界处等 18 个压痛点进行检查，当用约 4kg/cm² 的压力按压这些部位时，患者出现疼痛反应的点数增多，提示痛觉过敏和异常性疼痛。
（二）疲劳与睡眠障碍

疲劳症状
纤维肌痛患者的疲劳是一种持续性的、难以通过休息完全缓解的疲惫感。患者可能会感觉身体沉重、乏力，日常活动如简单的家务劳动、步行一段较短的距离后就会感到极度疲劳。这种疲劳不同于一般的劳累，它会严重影响患者的生活和工作能力。
睡眠问题
睡眠障碍也是纤维肌痛常见的症状之一。患者通常会有入睡困难、多梦、易醒等表现。而且，即使睡眠时间足够，患者醒来后仍感觉没有得到充分休息，依旧感到疲倦。多导睡眠图（PSG）检查可以发现患者存在睡眠结构紊乱，如非快速眼动（NREM）睡眠中的慢波睡眠减少，这可能与患者的疼痛和疲劳症状有关。
（三）认知功能障碍

症状表现
纤维肌痛患者可能会出现记忆力减退、注意力不集中、思维迟缓等认知问题，被称为 “纤维肌痛雾”。例如，患者在阅读书籍或处理文件时，难以集中注意力，容易分心，并且可能会忘记刚刚阅读过的内容或者需要完成的任务。这种认知障碍会对患者的学习、工作和社交生活产生负面影响。
评估方法
可以通过神经心理学测试来评估患者的认知功能，如简易精神状态检查表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）等。不过，这些测试结果需要综合考虑患者的年龄、教育程度等因素，因为它们可能受到多种非疾病因素的影响。
三、体格检查
（一）压痛点检查

检查方法
如前文所述，ACR 诊断标准中包括对 18 个特定压痛点的检查。检查时，医生会使用大约 4kg/cm² 的压力按压这些部位，这些部位包括枕骨下肌肉附着处、斜方肌上缘中点、第 5 - 7 颈椎横突间隙前面等。如果患者在 11 个及以上的压痛点出现疼痛反应，则对纤维肌痛的诊断有重要提示意义。
注意事项
检查过程中要注意压力的控制，避免压力过大或过小。压力过大可能会导致正常个体也出现疼痛反应，而压力过小则可能无法准确检测出患者的压痛点。同时，要考虑患者的个体差异，如肌肉发达程度、肥胖程度等因素可能会影响检查结果。
（二）肌肉骨骼检查

关节活动度评估
检查患者的关节活动范围，包括颈部、肩部、肘部、腕部、腰部、髋部、膝部和踝部等关节。纤维肌痛患者的关节活动度一般正常，但在活动过程中可能会引起疼痛加剧。例如，当检查颈部关节活动度时，患者在左右转头、上下点头等动作时可能会表示疼痛加重，这有助于排除其他关节疾病导致的疼痛。
肌肉力量测试
对全身主要肌肉群进行力量测试，如上肢的肱二头肌、肱三头肌，下肢的股四头肌、腓肠肌等。纤维肌痛患者的肌肉力量通常是正常的，但在进行力量测试时也可能会诱发疼痛。这可以与肌肉疾病引起的肌无力相鉴别。
四、实验室及影像学检查
（一）实验室检查

常规检查
一般的血液检查如血常规、血沉、C - 反应蛋白、类风湿因子、抗核抗体等通常是正常的。这些检查主要用于排除其他可能导致类似症状的疾病，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等风湿性疾病。例如，如果血沉和 C - 反应蛋白升高，可能提示炎症性疾病，而不是纤维肌痛。
其他检查
部分患者可能会出现甲状腺功能异常、维生素 D 缺乏等情况，这些因素可能与纤维肌痛的症状有关或者会加重症状。因此，甲状腺功能检查、维生素 D 水平检测等也可以作为辅助检查项目。
（二）影像学检查

X 线检查
对于纤维肌痛患者，X 线检查一般没有明显的异常发现。但可以用于排除其他骨骼疾病，如骨折、骨关节炎等。例如，在患者有腰部疼痛时，通过 X 线检查可以确定是否存在腰椎骨质增生、腰椎间盘突出等病变。
磁共振成像（MRI）检查
MRI 检查在纤维肌痛患者中可能会显示一些非特异性的改变，如肌肉的微小水肿信号，但这些改变并不具有诊断特异性。不过，MRI 检查同样可以用于排除其他肌肉、软组织或神经系统的器质性病变。
五、诊断标准与综合判断
（一）诊断标准

ACR 诊断标准（1990 年）
主要依据是广泛性疼痛病史（持续至少 3 个月）和 18 个压痛点中至少 11 个出现疼痛反应。这一标准在临床上广泛应用，有助于提高纤维肌痛诊断的准确性。
ACR 修订标准（2010 年、2016 年）
在原标准的基础上，考虑了更多的症状因素，如疲劳、睡眠障碍、认知功能障碍等，并且不再强调压痛点检查的数量。这使得诊断更加符合临床实际情况，因为有些患者可能没有典型的 18 个压痛点疼痛反应，但却有其他典型的纤维肌痛症状。
（二）综合判断

排除其他疾病
在诊断纤维肌痛时，必须要排除其他可能导致类似症状的疾病。如风湿性疾病、内分泌疾病、神经系统疾病等。这需要结合患者的病史、症状、体格检查和实验室及影像学检查结果进行全面分析。
症状的整体评估
除了满足诊断标准中的症状和体征外，还要对患者的症状严重程度、功能障碍程度进行整体评估。这有助于确定治疗方案和预测患者的预后。例如，对于症状严重、生活质量受到极大影响的患者，可能需要更积极的治疗措施。

纤维肌痛的诊断是一个综合过程，需要通过详细的临床症状评估、体格检查、实验室和影像学检查，并结合诊断标准进行排除性诊断，以确保准确地诊断这一复杂的综合征，为患者提供有效的治疗。