《柳叶刀》：颠覆常规？肠道手术前可能无需清肠？！

对患者来说，肠道准备是一个压力很大的过程。只有在真正使患者受益的情况下，进行肠道准备才是合理的。”

对于结直肠手术，通常需要进行术前肠道准备，主要包括饮食准备、机械准备（即肠道清洁剂）和口服抗生素，从而清洁肠道、方便手术进行、避免术后感染等并发症问题。

不过，这一“常规”操作究竟能否达人们所期望的目的，近年来也有不少争论。《柳叶刀》近日发表的一项随机试验显示，术前肠道准备没有为结肠手术患者带来益处，再次引发讨论。

截图来源：Lancet官网

这项多中心单盲试验由芬兰赫尔辛基大学医院（Helsinki University Hospital）胃肠外科的研究团队领导，最终纳入了近400名需要进行结肠手术的患者，其中近80%患者为结直肠癌。患者1:1随机分组，一组服用肠道清洁剂和抗生素（196人），另一组不进行肠道准备（200人）。

术后，肠道准备组有13例患者（7%）出现手术部位感染，对照组有21例（11%），作为主要结局指标，两组的感染风险在统计学上无显著差异。其余并发症方面，肠道准备组和对照组分别有7人（4%）和8人（4%）报告了吻合口裂开，分别有16人（8%）和13人（7%）需要再次手术，术后30天内，对照组有2人死亡，肠道准备组无死亡发生，但整体而言，这些指标在两组间都没有显著差异。

基于这些结果，研究团队认为两组之间的治疗结果没有差异，肠道准备没有减少手术部位感染或手术并发症的病例数或严重程度，患者的住院时间也没有任何差异。

通讯作者，赫尔辛基大学医院胃肠外科Laura Koskenvuo博士表示，“对患者来说，肠道准备是一个压力很大的过程。只有在真正使患者受益的情况下，进行肠道准备才是合理的。”根据研究团队介绍，“这是第一项对结肠切除术前机械和口服抗生素肠道准备与无肠道准备进行比较的随机试验。”

《柳叶刀》同期刊发的社论称赞这项研究“独特”，因为此前的研究大多只关注术后感染风险最高的情况，如左侧结直肠吻合术；而且大多只探讨机械肠道准备的必要性，或在机械肠道准备的基础上，是否应加入口服抗生素。

但社论也同时指出，这些“颠覆性”结论是否成立并推广至临床应用，还有待观察。比如，约400人的总样本量可能偏小，不足以显示出潜在但可能程度较小的感染风险差异。其次，试验中有78%的患者接受了腹腔镜结肠切除术，微创手术率明显高于同类研究，这也可能会降低术后感染风险。再者，试验中近半数手术切除的是右侧结肠，术后感染风险相对较低。

目前，美国结直肠外科医生协会等学术机构建议在结肠切除术前进行肠道准备，认为机械和口服抗生素肠道准备（MOABP）能够降低手术部位感染和整体并发症的风险。

中国相关指南则已经关注到近年来的有关争论，《中国直肠癌手术吻合口漏诊断、预防及处理专家共识（2019版）》提到直肠癌手术前可行肠道准备，但效果有争论（专家赞成率56.82%）。《结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015版）》不提倡对结直肠手术患者进行常规肠道准备，除非是需要术中结肠镜检查或有严重便秘的患者。当然，对需要结肠镜诊疗的患者，中国指南仍然推荐肠道准备。

术前常规肠道准备对患者有一定程度的应激刺激。这项新研究提出了为低风险患者提供不同术前方案的潜在可能性。我们期待随着更多证据积累，更多肠道手术患者能拥有更好的诊疗体验。

参考资料

[1] Laura Koskenvuo, et al., (2019). Mechanical and oral antibiotic bowel preparation versus no bowel preparation for elective colectomy (MOBILE): a multicentre, randomised, parallel, single-blinded trial. The Lancet, 10.1016/S0140-6736(19)31269-3

[2] Steven D Wexner, et al., (2019). Is preoperative bowel preparation needed before elective colectomy?. The Lancet, 10.1016/S0140-6736(19)31897-5

[3] A Finnish study finds bowel preparation for colon surgery unnecessary. Retrieved Aug 12, 2019, from https://www.eurekalert.org/pub_releases/2019-08/uoh-afs080919.php

[4] 中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组.(2015). 结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015版）. 中国实用外科杂志, 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.08.12

[5] 中华医学会外科学分会结直肠外科学组.(2019). 中国直肠癌手术吻合口漏诊断、预防及处理专家共识（2019版）. 中华胃肠外科杂志, 10.3760/cma.j.issn.1671⁃0274.2019.03.001

[6] 中国医师协会内镜医师分会. (2019). 中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（2019,上海）. 中华内科杂志, 2019,36(7):457-469.