GK大鼠文献解读二

作者：张海川 北京市西城区广安门外街道白菜湾社区卫生服务站

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那么具有这样作用效果的机制是什么呢？我们进一步对动物模型和细胞模型进行探究。

这是各组治疗后大鼠肾小球细胞在电子显微镜下的照片。我们都知道足细胞 （podocyte）是贴覆于肾小球毛细血管基底膜外面的终末期分化细胞，是维持肾小球滤过膜最后屏障功能的主要细胞。而2型糖尿病患者的足细胞减少和蛋白尿出现及严重程度有关，在糖尿病出现微量蛋白尿的时候，足细胞密度开始减低，当出现大量蛋白尿的时候，足细胞的密度下降的更为显著，同时宽度也在随着增加，表现出来的就是足细胞的数量减少，基底膜弥散性增厚。

我们看一下电镜下的结果：正常组的大鼠肾小球细胞基底膜薄厚均匀，足细胞的突出形态清晰可见，并且排列规则，而患病组大鼠不仅足细胞发生融合或缺失，其基底膜也明显增厚。经过格列喹酮治疗后，大鼠肾小球细胞基底膜明显变薄，足细胞足突的形态和排列明显改善，接近正常组。而胰岛素治疗组相比较患病组改善并不明显。说明格列喹酮对肾小球形态的修复是明显，有效的，并优于甘精胰岛素。

对于细胞试验：将人肾小管上皮细胞接种到96孔板上，一组正常培养，其余组分别用400μg/mL的晚期糖基化终末产物进行诱导，分为诱导组，1IU/mL胰岛素治疗组， 1 μg/mL格列喹酮治疗组，培养48h然后加入20mg/mL有荧光标记的人血白蛋白，30min后去除培养基，经PBS洗涤4次，然后通过检测荧光强度观察各组HK-2细胞对白蛋白吸收的情况，和对megalin和cubilin蛋白表达的影响。

我们知道HK-2细胞吸收白蛋白越多，荧光越强。左边的就是正常大鼠肾小管细胞表现出来的荧光强度，中间是加入了糖基化终末期产物的诱导组，刺激后，HK-2细胞吸收的白蛋白减少，表现出细胞内的荧光强度减弱。那么给予格列喹酮治疗后，荧光强度高于AGEs组，与对照组相当。通过图B图C两张图也能直观的看到格列喹酮以剂量依赖的方式增加了肾小管上皮细胞对白蛋白细胞吸收。

这是是通过对肾小管和HK-2细胞两个蛋白的表达的研究，megalin和cubilin蛋白是分布于肾近曲小管上皮细胞刷状缘负责重吸收白蛋白等大分子物质的吞饮受体，在cubilin缺陷的人和狗，均出现大量白蛋白尿。本实验采用了三种方法来评估蛋白表达，结果都反映了格列喹酮组megalin和cubilin的表达水平和正常组接近，提示格列喹酮似乎具有阻断AGE的作用。这也支持了格列喹酮通过增加白蛋白的肾小管重吸收来降低糖尿病肾病中的尿蛋白水平的观点。利用全国一般人群的抽样数据库和住院患者的病案首页数据库对我国CKD疾病谱的变迁开展了系列研究。分别估计了三级医院住院患者和一般人群中糖尿病肾病与肾小球肾炎的患病情况

结果显示，在2010年住院患者中糖尿病肾病所占比例(0.82％)低于肾小球肾炎(1.01％)；自2011年起，糖尿病肾病所占比例超过了肾小球肾炎，且随后两者之间的差距不断增大

那么总结以上试验：格列喹酮相比较于胰岛素，一方面能明显修复GK大鼠的足细胞和基底膜结构，从而减少蛋白渗漏；同时格列喹酮以剂量依赖的方式增加了人肾小管上皮细胞对白蛋白的重吸收，减少尿蛋白的排除。而且这些作用是独立于降糖作用的。

支持糖适平可用于CKD1-5期无需调整剂量的文献有4个：

《２型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版)》

 2018内分泌与代谢病临床路径2015年《欧洲肾脏最佳临床实践》（ERBP）协会颁布的《糖尿病及3b期以上肾病患者管理临床实践指南》2010版《美国综合临床肾脏病学》因此，研究结果表明，AGEs通过下调Megalin和Cubilin的表达来降低白蛋白的摄取，而格列喹酮通过上调Megalin和Cubilin的表达，以剂量依赖性的方式增加白蛋白的摄取。这支持了格列喹酮通过增加白蛋白的肾小管重吸收来降低糖尿病肾病中的尿蛋白水平的观点。 2019年糖尿病合并慢性肾脏病专家共识指出：格列喹酮可降低UACR，具有独立于降糖之外的肾脏保护。