慢性乙肝病毒感染者的自我管理

众所周知，慢性乙肝病病毒感染后，长携带病毒有发生肝癌的风险，所以一直以来慢乙肝患者承受了很大的压力，其实，只要有良好的心态，和科学的治疗方案，乙肝病毒感染者也不是没有办法得到治疗。
目前业界推荐的最好的治疗方法就是抗病毒治疗，抗病毒治疗在治疗乙肝患者疾病的过程中，通过药物制剂来抑制病毒复制，控制病情进展的过程。
目前推荐抗病毒人群为（1）HBV DNA 水平：HBeAg 阳性患者，HBV DNA ≥20000 IU/mL；HBeAg 阴性患者，HBV DNA ≥2000 IU/mL。（2）ALT 水平：一般要求ALT 持续升高≥2×ULN（超过3 个月）；
在药物选择方面，目前国内及国际专业指南及专家共识，都推荐选择强效、低耐药率的核苷（酸）类似物，如恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）或丙酚替诺福韦（TAF），以及聚乙二醇干扰素α作为一线治疗药物。而拉米夫定（LAM）、阿德福韦酯（ADV）、替比夫定（LDT）则不作为一般慢性乙型肝炎的一线治疗选择，但在特殊人群或耐药挽救治疗方面，仍然有应用的价值。例如拉米夫定在肝移植术后预防乙肝活动、免疫抑制剂治疗预防乙肝再激活、化疗治疗中预防乙肝再激活等方面有较多临床证据，也在真实世界研究中有较多妊娠安全性的数据，可用于乙肝母婴垂直传播的阻断。但拉米夫定的耐药率、诱导病毒变异等数据则呈逐年升高趋势，因此目前已不作为一线治疗选择。阿德福韦酯（ADV）当时是为了解决拉米夫定耐药而诞生的，在挽救LAM耐药的治疗中也有重要作用，另外在侯金林教授主持的3E临床研究中，也对LAM、ADV、LDT的路线图治疗理念进行了深入的探索，证实了在LAM或LDT治疗24周如HBV DNA仍大于300copies/ml，于30周加用ADV联合治疗，可有效降低耐药的发生，也可一定程度提高治疗应答率。但ADV单药治疗的抗病毒能力较弱、E抗原血清学转换率低、耐药率不低，还有骨、肾损伤，且不能用于妊娠女性乙肝病友。替比夫定（LDT）可视为LAM的升级姐妹版，在相对年轻的病人群体中有着较高的E抗原血清学转换率（与其他药物相比，但缺乏直接头对头临床研究，故无统计学意义），妊娠安全性高（国内外临床研究显示其在全妊娠周期及产后婴幼儿的随访均有较高的安全性数据），同时还有肾脏保护功能，可逆转部分病友已存在的肾损伤，因此在慢性肾病、高风险肾损伤、生育期或妊娠期女性等人群中，也是一个非常重要的可选药物。但LDT也有较高的耐药率，且有CK升高、乳酸酸中毒、横纹肌溶解等不良反应，因此在应用该药物过程中要定期复查CK、LDH、乳酸等指标，同时随着治疗时间延长，需警惕耐药发生。特别提醒应用LDT的病友们，在复查相关指标前，至少1周内避免较大强度的运动或体育锻炼、体力劳动，避免干扰CK、LDH、乳酸等检测结果。ETV在国内已使用15年，在临床药物试验、真实世界研究中的数据都非常丰富，2015年的累计耐药率大约8-10%，但在初始治疗的人群中（未使用LAM或ADV）其耐药率一直是非常低的，而且其药物不良反应亦相对较少，对骨肾的损伤风险均较低（并非没有），因此是一个非常值得信赖的药物。但ETV治疗的HBeAg血清学转换率不高，另外动物试验中有致畸或致瘤的报道，因此在妊娠期或生育期女性不作为首先治疗药物。TDF国外应用亦超过10年，国内也超过5年以上，总体安全性仍然较好。如用干扰素治疗，一般情况下ALT 应≤10×ULN，血清总胆红素应＜2×ULN。
1.存在明显的肝脏炎症（2 级以上）或纤维化，特别是肝纤维化2级以上。
2.ALT 持续处于1×ULN 至2 ×ULN 之间，特别是年龄大于40 岁者，建议行肝穿或无创性检查明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗。
3.ALT 持续正常，年龄大于30 岁，伴有肝硬化或肝癌家族史，建议行肝穿或无创性检查明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗。
4.存在肝硬化的客观依据时，无论ALT 和HBeAg 情况，均建议积极抗病毒治疗积极。
可以优先考虑干扰素治疗的患者：
1.高酶(ALT>5-10×ULN)、低毒（HBV DNA<7log10拷贝/毫升）的患者实现“银牌”的机会大
2.有家族史，肝癌、肝硬化风险大的患者，接受干扰素治疗可以降低风险，提高实现“银牌”、“金牌”的机会
3.对治疗目标要求比较高，希望获得“金牌”、“银牌”的人
适合核苷类治疗的患者：1.有抗病毒适应症的患者都可以选择核苷类治疗；2.愿意接受长期服药的患者可以考虑核苷类治疗
治疗过程中定期复查
1.能使医务人员及时发现病情变化；2.及早进行干预；3.及时了解抗病毒治疗的效果；4.视情况调整用药；5.及时发现不良反应，给予针对性调整；6.加强医患沟通，及时发现问题并做调整。
那么为什么治疗结束后还要定期复查呢？
因为绝大多数患者接受抗病毒药物治疗后病情可能会好转，但也可能会效果不佳，因此，治疗结束后的定期复查是为了能够及时地对治疗的疗效做出判断。
长期管理的必要性。一个是ccc DNA 长期存在；第二是HBV DNA转阴相对容易实现，但尚有人短期不能转阴；然后e抗原阳性患者e抗原血清转换率低，e抗原阳性慢性乙肝患者，血清转换后复发率高，e抗原阴性慢性乙肝患者短期治疗后都会复发等原因。
患者自己的心态也很重要：其实慢性乙肝患者和正常人没有什么两样，工作和一般生活接触不会将疾病传染给他人。
第二，既然是慢性病，治疗起来就必然要经历一定的过程和时间。患了慢性乙肝绝非走上了不归路，有的人能自愈，更多人可以得到有效治疗。
还有就是对暂时不需要治疗的乙肝病毒感染者，必要的等待是负责任的表现，不要急躁。总之，不同患者的病情、治疗效果和预后都是不相同的，不讲条件地比较没有什么意义。
最后强调一点，如发现药物治疗效果不佳或出现较严重不良反应时，应及时调整治疗方案，主动求变，才能为乙肝肝友们带来最大的获益。