机械通气的重症患者面临的两大挑战，看看顾勤教授如何应对

机械通气是利用呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，增加通气量、改善换气、减少呼吸功，最终改善或纠正低氧血症、二氧化碳潴留及酸碱平衡，以起到生命支持的作用，为原发病和诱发因素的治疗创造条件。

建立人工气道和进行机械通气等临床操作本身会对呼吸系统造成影响。而ICU患者由于自身基础疾病严重、免疫功能低下等原因容易引起肺部并发症，所以进行机械通气时，肺部并发症发生率相对来说更高。

那么，应该如何对机械通气的ICU患者进行管理呢？《医学界》特别邀请了南京大学医学院附属鼓楼医院重症医学科主任顾勤教授和我们分享她的经验。

气道屏障损伤，多重耐药菌乘虚而入

多重耐药菌是摆在所有重症人面前的一道难题。ICU患者由于病情重、免疫力低下、住院时间长，以及免疫抑制剂、化疗药物及β-内酰胺类抗生素的广泛应用等因素的共同作用，使得耐药问题日益严重，尤其是对于气道屏障损伤的机械通气患者。

顾勤教授表示：“多重耐药对机械通气患者的危害是非常大的。实际上说，在院内获得性感染中，多重耐药的感染经常使得机械通气时间延长，甚至造成脱机困难，需要反复治疗且治疗效果差，严重影响患者预后。”

但非常遗憾的是，面对如此猖獗的耐药菌感染，有效的药物治疗单一。顾勤教授说道：“目前可以用于全身治疗的药物还是非常有限。”传统的抗生素给药方式（口服或静脉注射）由于药物的理化性质和宿主解剖学特点，感染部位往往达不到有效的抗菌浓度，导致了治疗的失败。

为了解决这个问题，有人提出了抗菌药物的气道局部治疗。吸入抗菌药物治疗肺部感染可以使药物不通过气液屏障，直达病所，起效时间快。并且虽然使用的药物剂量低，但药物在肺内的浓度高于静脉给药浓度，减少了药物的全身不良反应。

目前临床上可（超适应症）用于吸入的抗生素有氨基糖甙类、β-内酰胺类、多粘菌素类等，它们主要被用于治疗铜绿假单胞菌侵袭的慢性肺部感染疾病，如囊性纤维化的缓解期、支气管扩张及慢性阻塞性肺病缓解期等等。但必须强调的是，我国到目前并没有专供雾化吸入的抗菌药物制剂。

顾勤教授也表示：“由于局部用药对药物剂型的要求，使得目前临床上药物获取非常困难，如多粘菌素可以雾化吸入的仅有多粘菌素B。除此以外，局部耐药导致全身耐药的问题依旧值得我们重视。因为一旦出现耐药，就会使得治疗更加困难。所以在治疗的过程中，我们特别强调，一定要早期防范。“

长时间带管通气，脱机成为棘手问题

对于那些长时间带管通气的患者，脱机成为一个棘手的问题。对于脱机困难，顾勤教授也分享了自己的经验。

教授说道：“每天带机的时候都应该想到患者是否应该进入脱机流程。这是我们每天每个时间段都应该考虑的问题。当你认为患者可能可以脱机的时候，就应该进入流程来帮助患者脱机。“

但如果患者并不具备脱机条件时，就需要防止感染，进行气道管理。“如果气道管理不好，那么感染风险就会增加。这也是我们在脱机以及整个治疗过程中，需要考虑的问题。”顾勤教授强调道。

1.全面有效的气道管理对于重症患者至关重要

中国神经外科重症患者气道管理专家共识（2016）、多学科围手术期气道管理专家共识（2016）、脓毒症患者围手术期管理的专家共识和急性气道管理共识等多个专家共识均推荐对重症患者进行气道管理。

气道管理可以减少并发症、缩短住院时间、改善预后、降低再入院率和死亡风险，并减少医疗费用。气道管理质量的好坏是决定机械通气成败的关键。

顾勤教授也表示：“不管是气管插管的患者还是气管切开的患者，都需要进行气道管理。我们的气道是复杂的：气道上面有黏膜，黏膜上面有纤毛，纤毛的运动决定了痰液的清除能力。所以在建立人工气道的时候，保护纤毛功能是尤为重要的。而在建立人工气道以后，同样要记得进行加温加湿，以保护纤毛的功能。”

2.雾化吸入疗法是优化气道管理的重要手段之一

“对于已经出现肺炎的患者，应取得分泌物了解感染的情况，以应用正确的抗生素。”顾勤教授继续说道，“其次就是进行雾化吸入，清洁和引流气道。“

对于重症或机械通气患者来说，雾化吸入治疗的目的为以下几点：解除支气管痉挛，缓解咳嗽、咳痰、喘息等症状；湿化气道；抗炎，抗感染；预防呼吸系统并发症，如气道炎症、梗阻、肺不张、感染、窒息等；祛痰。

目前临床常用雾化吸入药物除了前面提到的抗菌药物，还包括支气管扩张剂、糖皮质激素（ICS）和祛痰药物：

1、支气管扩张剂可有效改善患者的肺功能，改善痰液引流，缓解反应性高张高阻状态，预防支气管痉挛及其他围手术期气道并发症。常用的支扩剂为短效选择性β2受体激动剂、短效胆碱受体拮抗剂和复合制剂。沙丁胺醇和特布他林是短效选择性β2受体激动剂的代表药物，异丙托溴铵是短效胆碱受体拮抗剂的代表药物，复合制剂多用复方异丙托溴铵。

2、国内已上市雾化剂型ICS包括布地奈德（BUD）和丙酸倍氯米松（BDP）。

3、临床常用的黏液溶解剂有盐酸氨溴索和N-乙酰半胱胺酸，但盐酸氨溴索雾化剂型暂未在国内上市。 

顾勤教授强调：”我们的目的就是控制感染，以帮助患者尽早脱离呼吸机。而气道很多时候是给重症医生的挑战，我们要去认识它，管理它。“

参考文献：

1.  李军梅, 刘刚, 邓永红. 吸入抗生素治疗肺部感染的研究进展[J]. 重庆医学, 2008, 37(4):432-434.

2.  魏兴艳. 当代护士,2014,1: 99-101  

3.  中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志, 2016, 96(21): 1639-1642.

4.  多学科围手术期气道管理专家共识专家组. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(7): 641-645.

5.  中华麻醉学杂志. 2015(10):1165-1177.

6.  中华急诊气道管理协作组. 中华急诊医学杂志, 2016, 25(6): 705-708.

7.  中华医学会呼吸病学分会《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》制定专家组.中华医学杂志,2016,96(34):2696-2708.