胆汁淤积性肝病的诊断

胆汁淤积性肝病的定义：胆汁淤积性肝病是各种原因引起的胆汁形成、分泌和（或）胆汁排泄异常引起的肝脏病变。根据病因可分为肝细胞性胆汁淤积、胆管细胞性胆汁淤积及混合性胆汁淤积。胆汁淤积待续超过6 个月称为慢性胆汁淤积。生物化学指标方面 建议碱性磷酸酶(AKP ) 水平高于1.5X正常值上限 (ULN), 并且 y ­ 谷氨酰转移酶 (GGT) 水平高于 3 x ULN 可诊断胆汁淤积性肝病。AKP、GGT 在胆汁淤积性肝病诊断中有重要临床。AKP与胆汁淤积性肝病 ： AKP 广泛分布于人体各脏器器官中，其中以肝脏为最多，其次为肾脏，骨骼、肠、和胎盘等组织。在肝脏中AKP表达与肝细胞和胆管细胞的顶端， 并大量分泌于胆汁中。AKP为膜结合性酶， 在肝细胞内AKP与脂性酶紧密结合， 当肝脏受到损伤或者功能障碍时经淋巴道和肝窦进入血液， 同时由于肝内胆道胆汁排泄障碍，反流人血而引起血清碱性磷酸酶明显升高。AKP 升高的临床意义 ： 成人（大 于 15 岁 ） 正常值40 - 150 U/ L , 血清 AKP 的升高是诊断肝脏疾病的标志。AKP 明显增高（大于 3 倍 ULN) 主要见于肝内外胆汁淤积的相关疾病， 但轻微升高 (2 - 3 倍 ULN) 则可见于多种肝病。AKP 对凡能干扰肝血流的肝内外疾病均甚敏感 ，在部分胆道梗阻时， AKP升高可大大早于其他试验的异常。除了肝胆疾病外，一些骨骼疾病（如纤维性骨炎、侚倭病、骨转移癌） 也会出现AKP升高。而肝脏AKP和骨 AKP这两种同工酶 在电泳图上的位置非常接近，因此临床上对于两者的鉴别诊断比较困难，通常需要通过测定其他与胆汁淤积相关的肝酶GGT 等评估是否来源于肝脏。GGT 与胆汁淤积性肝病 ：健康人组织中的 GGT主要存在于具有分泌和吸收作用的细胞胞膜和微粒体中，在肾 脏含昼比较丰富，此外在胰、肝、脾、肺、脑、肠、心脏、前列腺都有发现。在肝内主要分布于肝细胞质和肝内胆管上皮中， 正常人血清中GGT主要来自肝脏。血清谷氨酰转移酶是肝和胆道等多种细胞所排泌的一种代谢酶。一般认为， 此酶在血清中的升高与胆道疾病或肝脏疾病有关。长期以来 在临床上做为肝功能或肝、胆疾病的重要提示指标。成人肝GGT 主要存在于肝小叶周边区，该区富含胆管上皮细胞， 当肝内胆汁合成亢进或排出受阻时， 胆汁反流入血、胆管上皮细胞结构破坏或渗透性改变，细胞膜中 GGT 释放，导致血清中 GGT升高。大多数肝胆疾病GGT都会增高， 最主要见于肝癌、肝内外胆管阻塞和酒精性肝病。GGT 存在多种同工酶，但并没有发现与某种肝胆疾病存在明显相关性的同工酶谱。除了肝胆疾病，甲状腺功能亢进、心肌梗死、胰腺炎、神经疾病、肾功能不全等都可出现GGT升高。因此用于鉴别肝胆疾病的临床价值是有限的。GGT的增高比其他肝脏酶出现更早，待续时间更长，在肝酶中敏感性最高，但其特异性却比较低，需与其他疾病鉴别诊断。EASL 指南中明确指出： 在无症状胆汁淤积患者中， 早期的生物化学指标异常往往表现为 AKP 和 GGT 水平升高， 建议对AKP > 1.5 x ULN、GGT > 3 x ULN 者进行进一步检查以明确诊断。目前国内肝内胆汁淤积的诊断基本上是直接引用欧洲指标， 尚无符合中国人临床诊断的 AKP 与 GGT 的诊断标准， 此领域相关研究有待深入。成人胆汁淤积性肝病的诊断流程：1、询问病史 既往史、衣族史、药物治疗史和酒精摄入情况；2、体格检查；3、腹部 B 型超声、CT 检查，以 除外肝外胆管阻塞， 必要时可行超声内镜(endoocopic ultrasound, EUS) 检查以评鳍端是否存在胆道梗阻；4、磁 共 振 胰 胆 管 成 像 （MRCP) 对于未能解释的胆汁淤积患者可以进行，诊断性内镜逆行胰胆管造影（ERCP) 应该用于高度选择的病例， 如果预期没有治疗需要， MRCP 或 EUS 应优先于ERCP, 这是由于ERCP相关并发症的发生率和病死率高于EUS 及 MRCP ;5、实验室检查包括肝功能、肝炎病毒血清学标志物检查以及筛查肝病自身抗体等，对于未能解释的肝内胆汁淤积或AMA 阴性患者可考虑肝活组织病理学检查。6、特别强调详细的病史和体格检查是重要的， B 型超声是鉴别肝内、肝外胆汁淤积的一线无创性成像方法，对于慢性肝内胆汁淤积的成人患者肝炎病毒血清学标志物检查以及筛查肝病自身抗体是必需的， MRCP、EUS、ERCP 等是可以考虑的更进一步检查。不能解释的肝内胆汁淤积患者需要考虑肝活组织病理学检查。