脑出血治疗指南

作者：方丽波 首都医科大学附属复兴医院
院前处理推荐意见
对于疑似脑卒中突发症状的患者，应实施初步评估与急救，并应立即转送至邻近具备相应条件的医疗机构(推荐级别为Ⅰ级)。急诊室诊断及处理推荐意见
对于疑似卒中患者，推荐尽快实施头颅CT或MRI检查，以区分出血与缺血状况(Ⅰ级推荐，A级证据)。同时，建议对疑似卒中患者进行快速诊断，并应尽早转入神经专科病房或神经监护病房(NICU)进行治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。
急性期诊断与治疗推荐意见
脑出血后数小时内，常伴随持续出血与神经功能缺损加剧，这导致高死亡率与发病率，故应立即进行明确诊断（推荐等级Ⅰ，证据等级A）。对脑出血患者应尽早进行全面评估，涵盖病史收集、基本体检、神经系统检查、影像学与实验室相关检测（推荐等级Ⅰ，证据等级D）。影像检查的推荐策略包括：CT或MRI作为初步评估的首选方法(Ⅰ级推荐，A级证据)；CTA和增强CT技术适用于识别血肿扩大的高风险患者(Ⅱ级推荐，B级证据)；CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA、MRV等用于评估潜在的结构异常(Ⅱ级推荐，B级证据)；所有脑出血患者均应进行心电图检查(Ⅰ级推荐)；建议采用Glasgow昏迷量表或NIHSS量表评估病情严重程度(Ⅲ级推荐，C级证据)；推荐遵循上述诊断流程进行诊断(Ⅲ级推荐，C级证据)。
急性脑出血治疗的推荐意见
颅高压推荐意见： 治疗颅内压增高应采取逐步和平衡策略，始于基础措施，如抬高床头、应用镇痛与镇静剂(推荐等级Ⅰ，证据等级D)；甘露醇静脉滴注为首选治疗(推荐等级Ⅰ，证据等级C)；在必要时，可考虑使用甘油果糖、呋塞米或大剂量白蛋白(推荐等级Ⅱ，证据等级B)；对颅高压危象，可间断实施短暂的过度通气(推荐等级Ⅰ，证据等级B)；对于伴有意识水平下降的脑积水患者，脑室引流为适宜选择(推荐等级Ⅰ，证据等级B)；不推荐常规使用高渗盐水降低颅内压，仅在临床试验条件下或甘露醇无效的颅高压危象中考虑使用(推荐等级Ⅲ，证据等级C)。
血压控制推荐意见
对于脑出血急性期，若收缩压超过180mmHg或舒张压超过100mmHg，应实施降压治疗，优先采用短效静脉药物，并需密切监测血压，每5至15分钟测量一次(推荐等级III，证据等级C)。目标血压应控制在160/90mmHg(推荐等级III，证据等级C)。将急性脑出血患者的收缩压从150mmHg至200mmHg快速降至140mmHg可能是安全的(推荐等级II，证据等级B)。
血糖推荐意见
应实施血糖监测，确保其处于正常水平（III级推荐，C级证据）。
止血治疗推荐意见
rFVⅡa的应用旨在限制血肿体积的增加，然而，其可能引发血栓栓塞的风险存在，且其临床效益的明确性仍有待验证。鉴于此，不建议进行无选择性的广泛使用，此建议基于Ⅰ级推荐与A级证据的支持。
神经保护剂推荐意见
关于神经保护剂的疗效与安全性，现有证据支持开展更多高质量临床试验以进一步验证(Ⅰ级推荐，C级证据)。
痫性发作推荐意见
对于出现临床痫样发作的患者，建议进行抗癫痫治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。若患者表现出的精神状态变化与脑损伤程度不相匹配，应考虑实施24小时脑电图监测(Ⅱ级推荐，B级证据)。对于伴有脑电图显示癫痫波的精神状态改变患者，应给予抗癫痫治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)。不推荐对所有患者进行预防性抗癫痫治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。对于中风后2至3个月内再次发生的痫样发作，应按照癫痫的标准治疗方法，进行长期药物治疗(Ⅳ级推荐，D级证据)。
推荐预防深静脉血栓和肺栓塞
对于瘫痪程度重、 对于长期卧床的脑卒中患者，应着重预防深静脉血栓及肺栓塞。建议早期进行D-二聚体筛选实验，阳性结果提示需进一步通过多普勒超声、MRI等检查确认深静脉血栓的存在(推荐等级：III级，证据等级：C级)。鼓励患者尽早进行活动，抬高腿部，尽量避免在下肢进行静脉输液，特别是瘫痪侧肢体(推荐等级：IV级，证据等级：D级)。采用弹力袜及间断气压法可有效预防深静脉血栓栓塞(推荐等级：II级，证据等级：B级)。对于高风险患者，在确认出血停止后，可考虑使用小剂量皮下注射低分子肝素或肝素进行预防，但需密切关注出血风险(推荐等级：II级，证据等级：B级)。
抗凝与纤溶治疗在脑出血处理中需谨慎
对于普通肝素相关性脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗，治疗剂量与停止注射肝素的时间呈反比关系(Ⅲ级推荐，C级证据)。针对INR值升高的口服抗凝药导致的脑出血，应立即停止抗凝药使用，通过维生素K依赖的凝血因子治疗来纠正INR值，并可考虑静脉使用维生素K(Ⅲ级推荐，C级证据)。在比较新鲜的冰冻血浆（FFP）与凝血酶原复合物(PCC)的治疗效果时，PCC未显示出优于FFP的预后效果，但其并发症较少，因此可作为FFP的替代治疗选择(Ⅱ级推荐，B级证据)。关于重组人凝血因子Ⅱa(rFVⅡa)的使用，因其不能完全替代所有凝血因子以恢复体内凝血功能，不建议常规将其作为口服抗凝药相关脑出血的拮抗剂(Ⅳ级推荐，D级证据)。恢复抗凝治疗的决策应基于继发动脉或静脉血栓的风险、脑出血复发的可能性以及患者的总体健康状况，如缺血性卒中的风险较低而淀粉样脑血管病风险较高，或神经系统功能受损，抗血小板聚集药物可能更为有益；对于血栓性疾病风险大的患者，可在脑出血发生后的第7~10天重新考虑使用华法林(Ⅱ级推荐，B级证据)。对于溶栓相关脑出血的治疗，输注凝血因子和血小板是有效的方法(Ⅱ级推荐，B级证据)。
外科治疗推荐意见
对于多数脑出血患者而言，外科治疗的效果未被明确证实(III级推荐，C级证据)。针对小脑出血直径超过3厘米的情况，若神经功能持续恶化、脑干受压或脑室梗阻导致脑积水，应迅速实施血肿清除手术(Ⅱ级推荐，B级证据)。不建议仅进行脑室引流，而应结合外科血肿清除(Ⅲ级推荐，C级证据)。对于脑叶血肿，若距离脑表面1厘米以内且出血量大于30毫升，可考虑采用标准开颅术清除幕上脑出血(Ⅱ级推荐，B级证据)。采用立体定向和/或内镜抽吸进行微创血凝块清除，结合或不结合溶栓药物，其疗效尚待进一步验证(Ⅱ级推荐，B级证据)。目前证据不足以支持超早期开颅术能改善功能结局或降低死亡率，反而可能增加再出血风险(Ⅱ级推荐，B级证据)。对于72小时内中-较大量基底节脑出血，可考虑进行微创血肿粉碎清除术(Ⅱ级推荐，B级证据)。
附： 在I类共识中，普遍认为措施得到广泛支持；在IIa类共识下，多数人赞同措施；对于IIb类共识，多数意见对措施持保留态度；在III类共识中，普遍认为措施不被接受。至于证据水平，A级表示有高质量证据支持，B级表示有中等质量证据，C级表示有低质量证据，D级则表示缺乏证据。