出血风险高的房颤患者，是否还要继续抗凝？最新研究和指南怎么说

妙手医生

发布时间：2021-12-16阅读量：644次阅读

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房颤患者的卒中风险较高，使用口服抗凝药（OAC）预防卒中是房颤管理的基石。目前各指南均推荐非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）为房颤患者的抗凝优选。在抗凝治疗开始前应对房颤患者的出血风险进行评估，使用HAS-BLED等出血风险评分有助于引起对可改变出血风险因素的重视，并识别“高出血风险”患者，以便进行早期复查和随访（例如4周，而不是4-6个月）。HAS-BLED评分高并不是拒绝OAC的理由，即使HAS-BLED评分高的房颤患者，使用OAC仍有临床净获益。并且房颤患者的出血风险可能会随着年龄的增长和事件危险因素的变化而变化。然而，在临床实践中，HAS-BLED评分增加一般会导致停用OAC。

一项发表于《Clin Res Cardiol》的研究调查了低出血风险（HAS-BLED 0-2分）的房颤患者HAS-BLED评分的变化，并研究了患者出血风险状况恶化（即HAS-BLED评分增加）后，继续或停用OAC与临床结局之间的关系^[1]。

注：当HAS-BLED评分增加到 ≥ 3后90天内没有再使用OACs的患者被定义为停用OAC。

该研究纳入台湾健保研究数据库中2000年1月1日至2015年12月31日间的24,990名接受OACs治疗且HAS-BLED评分为0-2的房颤患者，并对其HAS-BLED评分的变化进行随访。比较继续和停用OACs患者的缺血性卒中、颅内出血（ICH）、大出血、死亡风险以及缺血性卒中、ICH、大出血和死亡率的复合风险。

使用Kaplan-Meier法绘制HAS-BLED评分增加至≥3和不良事件的累积发生率曲线。所有统计学显著性差异设定为p<0.05。

随着年龄和合并症的增加，研究人群的平均HAS-BLED评分从基线时的1.54（标准偏差[SD] 1.63）持续增加至随访期（15年）结束时的3.33（SD 1.36）。与女性相比，男性患者的平均HAS-BLED评分变化率略高（图1）。

出血风险高的房颤患者，是否还要继续抗凝？最新研究和指南怎么说

图1随访期间HAS-BLED评分的变化趋势

在1年结束时，5,229例（20.9%）患者的HAS-BLED评分增加到 ≥ 3；到15年时，95.2%的患者HAS-BLED评分≥3分。

HAS-BLED评分变化的最常见原因是高血压（5.84%）和卒中（5.33%），其次是出血（5.06%）和合并用药（4.34%）。

HAS-BLED评分增加至≥3后仍继续使用OAC的患者（n=3715; 77.8%）与缺血性卒中（校正危险比[aHR] 0.60, 95%置信区间[CI] 0.53-0.69）、大出血（aHR 0.78, 95%CI 0.67-0.91）、全因死亡率（aHR 0.88, 95%CI 0.79-0.97）和任何不良事件（aHR 0.75, 95%CI 0.68–0.82）风险较低相关（图2）。

图2 继续或停用OAC患者的临床结局风险

Kaplan-Meier分析显示，与停用OAC的患者相比，继续使用OAC患者的缺血性卒中、大出血和死亡发生的风险更低（p值均<0.001）（图3）。

图3 继续/停用OAC患者临床事件的累积发生率曲线

敏感性分析的结果与主要分析结果一致。

这是首个记录个体出血风险因素随时间变化并展示患者HAS-BLED评分变化的研究。正如预期，最初HAS-BLED评分为0–2的患者中，15年后有> 95％的患者HAS-BLED评分≥3。

研究结果提示，对于HAS-BLED评分增至≥3的患者，继续使用OACs与更好的临床结果相关。HAS-BLED评分升高不是停用OAC的唯一原因，但需提醒医生纠正可改变的出血危险因素并更密切地随访患者。

此前，已有一项纳入590例经皮冠状动脉介入治疗/支架置入术且CHA₂DS₂-VASc评分≥1的房颤患者的研究^[2]发现，即使在HAS-BLED≥3 的患者中，出院时服用OAC的患者总体获益更大，与较低的死亡率（9.3% vs 20.1%; HR 0.45; CI 0.26-0.78; p<0.01）和主要心脏不良事件（13.0% vs 26.4%; HR 0.48; CI 0.29-0.77; p<0.01）相关。此外，瑞典房颤登记研究显示^[3]，平衡缺血性卒中和ICH的临床净获益总体为阳性，且获益会随着HAS-BLED评分的增加而增加。丹麦^[4]和台湾^[5]登记研究也有类似的结果，甚至在高风险患者亚组中也同样获益。

2020欧洲心脏病学会（ESC）房颤诊断和管理指南^[6]推荐基于出血风险的正式风险评估，应考虑使用HAS-BLED评分，以帮助识别可改变的出血风险因素、并识别出血风险高的患者（HAS-BLED≥3分），以便更早、更频繁地进行临床检查和随访（推荐等级Ⅱa，证据类别B）。

2021 欧洲心律学会（EHRA）房颤患者应用NOAC实践指南^[6]指出，使用HAS-BLED评分评估的出血风险本身并不是拒绝对有卒中风险的房颤患者拒绝OAC或减少NOAC剂量的原因。相反，特别是出血风险高的患者（例如，HAS-BLED≥3分）应确定并解决其可纠正的出血风险因素，并应安排更早、更频繁的临床随访。

参考文献：

1.Chao TF, et al. Clin Res Cardiol. 2021;10.1007/s00392-021-01816-z.
2.Ruiz-Nodar JM, et al. Circ Cardiovasc Interv. 2012 Aug 1;5(4):459-66.
3.Friberg L, Rosenqvist M, Lip GY. Circulation 125:2298–2307.
4.Olesen JB, Lip GY, et al. Thromb Haemost 106:739–749.
5.Chao TF, Liu CJ,et al. Circulation 133:1540–1547.
6.Hindricks G, et al. Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498.
7.Steffel J, Collins R, et al. Europace. 2021;euab065. Cardiovasc Res. 2020;cvaa241.

医学审批号：SC-CN-04050
有效期至2022/5/13
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