动眼、滑车和外展神经疾病

作者：王海峰 门头沟区中医医院
动眼神经、滑车神经和外展神经携带有中脑及脑桥的下运动神经纤维，向前经海绵实和眶上裂入眶，支配眼外肌和上脸提肌。这些神经损害或其支配的眼外肌受损，则引起双眼共轭运动障碍和双眼复视(闭任一眼则复视消除)。这些脑神经核的上运动神经源通路起自皮层，投射到中脑和脑桥中枢。上运动神经源损
害则引起共轭凝视缺陷，但通常无复视。眼球运动检查，患者在头位固定时眼球跟着检查者的手指移动而移动。轻度眼肌无力可
能通过患者眼球运动时出现复视查出。两眼所有的运动(除会聚运动外)都是协调进行，故视轴仍平行，双眼视力只有在视轴平行时才可能。内直肌转动使眼球向内移动，由动眼神经支配。外直肌转动眼球使眼球向外侧移动，由外展神经支配。上斜肌收缩使眼球向下向外旋转。其与下直肌共同作用则可使眼球向正下方向移动，支配上斜肌的神经为滑车神经。滑车神经损伤引起上斜肌瘫痪，患者患眼不能向外下斜视，当患者把眼转向下外方注视物体时，可产生复视。除外直肌外，其余眼外肌均受动眼神经支配。下斜肌收缩则使眼球向上向外旋转，其与上直肌共同作用是使眼球向上方移动，支配下斜肌的神经为动眼神经。
一、眼运动性异常的临床症状与体征
1.自主性外侧凝视 由额叶(大多数是叫作扫视运动)、枕叶(大多数为跟随运动)和脑桥来调节。额叶病变损害对侧的扫视凝视，脑桥外侧病变损害同侧的凝视，枕叶病变易于损害同侧的追踪运动。在大脑病变，让患者向前看，然后被动地转头(玩偶眼运动)及冰水刺激外耳道(眼前庭反射)，眼球可不自主地运动。不过，如果有第、第Ⅳ、第Ⅵ脑神经的下运动神经源损害，或重症肌无力或肌病有眼外肌受累时也可出现。上述这些反射在脑桥病变时也
可损旒蔞嗏躉疌腊宥蕺琤镋與叉禺摆┘主鎦荽沼2.自主性的向下凝视 主要经上部的中脑来调节,所以如在这个区域有肿瘤(通常是松果体)或者有幕上压增高、颞叶下疝时均可受损，临床上向上凝视通常比向下凝视受累更明显。而且正常人在垂直的玩偶眼运动时可反射地产生。
共轭凝视损害可发生于:
(1)正常老年人，特别是向上凝视和会聚时。
(2)帕金森病及某些帕金森综合征(如进行性核上性麻痹)
(3)Miller Fisher 综合征。
(4)已糖氨酶缺陷。
(5)Whipple 病。
(6)维生素E缺乏
(7)显性和特发性的小脑共济失调。
(8)Wernicke 脑病。
3.核问性眼瘫 核问性眼瘫是由内侧纵束损害所引起。内侧纵束连接动眼神经与外展补经核。损害可以是双侧的或单侧的。最常见的原因是多发性硬化，单侧损害者可在患者看灶对侧时，同侧眼的内收不完全或缓慢，而对侧眼外展正常。通常在眼外展运动时可出现眼震(所谓共济失调性眼震)。同侧眼内收损害，可由于外直肌麻痹而不显示，因此会聚和单眼
运动时尚正常。4.一个半综合征 这是由于脑桥的一侧受损(通常是缺血性的或多发性硬化)，患者有同侧眼凝视麻痹和核问性眼瘫，同侧眼向损害侧看时，没有外展和内收运动，对侧眼只有外展运动，并且常常伴有共济失调性眼震。
临床上在眼肌疾病和重症肌无力常有眼外肌的无力。有时也出现凝视麻痹或核问性眼瘫的假象，当然，瞳孔是正常的，反射性地眼头和眼前庭运动因眼外肌无力而受损。
先天性的斜视，有单眼的视力下降和弱视，以致凝视出现共轭障碍，但没有复视。潜在的斜视可出现问歇性的复视，这可以通过正常单眼运动和覆盖试验检查与获得性的眼外肌无力相鉴别。覆盖试验:一眼覆盖，一眼视物，把盖物掉时，先前盖的眼睛可有快速的视固定性运动。
5.先天性的动眼失用 可见于儿童。患者的眼出现水平性运动困难，需要通过眨眼来产生水平的眼运动。
6.癔症性会聚痉挛 这可以模拟双侧外展麻痹，但会聚有改变，瞳孔缩小，向外侧凝视时，瞳孔收缩，因为会聚和调节功能正常。
7.眼快速的上下运动 这种运动是自发的，双眼重复地快速向下运动，停顿一下，然后缓慢地移回到静止位，这种现象在较大的脑桥病变时可见到，引起患者昏迷，水平性凝视痹。在其他严重的广泛性的脑病中也可以见到这种运动。
8.眼缓慢的向下运动 这种运动是双眼自发的、重复的和缓慢的向下运动，停顿一下，然后快速地返回，这可见于缺氧性昏迷。
9.其他 各种其他共轭类型和共轭障碍，或更明显的眼运动性障碍，见于缺氧、中毒和