难治性或终末期心力衰竭阶段的治疗

作者：王海峰 门头沟区中医医院
顽固性终末阶段心力衰竭的诊断需排除因治疗不当或可逆性心力衰竭诱因未纠正等因素确认所有常规心力衰竭治疗均得到合理应用，患者仍有静息或轻微活动时气促和乏力，需反复住院甚至无法出院。此期的心力衰竭患者死亡率高，治疗目的是改善症状，提高生活质量，减少死亡率和病残率一、医患沟通
向患者及其家属交代病情和预后，终末期心力衰竭的患者，死亡率达75%;讨论心脏移植和安置左室辅助装置的可能性;已安装ICD的患者，应告之除颤可能无效，选择停止除颤，关闭ICD;与患者及其家属协商终末期的支持治疗，包括是否进行心肺复苏等:向难治性终末期心力衰竭患者推荐治疗心力衰竭方面的专家，由专家决定治疗方案。
二、液体潴留
顽固性终末期心力衰竭的治疗，最重要的是如何使利尿剂的应用最佳化，在水盐代谢、肾功能、电解质之间寻求平衡。每天限盐2g或更少，人量<2L。每天测体重，若体重增加超过1kg/d，应考虑有隐性水肿。顽固性心力衰竭患者低钠血症常常是血管升压素系统高度激活或RAS系统抑制不充分的结果。血管升压素受体拮抗剂可减轻水肿,使低钠血症患者的血钠正常化，有望减少低钠血症的发生。另外，可考虑增加对RA系统的抑制或使用重组B类利钠肽。出现低钠血症时，应鉴别缺钠性或稀释性低钠血症。缺钠性低钠血症发生于大量利尿后，属容量减少性低钠血症，常有直立性低血压，尿少而比重高，治疗应适当补充钠盐。稀释性低钠血症又称难治性水肿，水潴留多于钠潴留，属高容量性低钠血症，尿少而比重偏低，治疗应严格限制人水量，并按利尿剂抵抗处理。
严重肾衰竭或顽固性水肿，利尿剂治疗无效时，可选择超滤治疗，有可能消除利尿剂抵抗现象。
三、神经内分泌拮抗剂
顽固性终末期心力衰竭患者常常仅能耐受小剂量的神经内分泌抑制剂，或者完全无法耐受。对血压<80mmHg，或呈外周低灌注状态的患者不要使用ACEI或B受体阻滞剂，对能够耐受小剂量的神经内分泌抑制剂的患者则应坚持使用。有液体留或正在使用正性肌力药的患者不宜用神经内分泌抑制剂。终末期心力衰竭患者常常血压偏低，肾功能不全，合用ACEI易诱发低血压和肾衰竭，加用B受体阻滞剂后心力衰竭可进一步加重，此时应权衡利弊，个体化处理。
四、血管扩张剂和正性肌力药物
在临床症状恶化期间，可选用血管扩张剂(硝普钠、硝酸甘油和奈西立肽)缓解症状。不主张常规间歇滴注正性肌力药。疾病终末阶段患者，常规治疗不能稳定病情可选用正性肌力药缓解症状，即顽固性终末期心力衰竭患者，可以考虑持续静脉注射正性肌力药，作为姑息治疗手段。顽固性终末期心力衰竭伴心脏扩大，左室射血分数下降，外周注减少或终末器官功能不全，低心排血量综合征，特别是收缩压处于边缘状态，尽管充盈压合适，或对血管扩张剂不能耐受或无反应时，可以考虑静脉注射正性肌力药(米力农或多巴酚丁胺)缓解症状和改善终末器官功能。上述患者如果存在容量负荷过重时，静脉注射利尿剂效果差，或引起肾功能恶化，可以考虑静脉注射正性肌力药。静脉应用正性肌力药时应监测血压和心律，若出现有症状的低血压或快速型心律失常加重，应减量或停用。
五、外科治疗
非缺血性心肌病终末期患者，不主张部分左室切除术。顽固性终末期心力衰竭患者，不推荐二尖瓣修复或置换。
心脏移植适应证。药物及其他治疗均无法缓解的终末期心力衰竭的患者:顽固性心力衰竭合并难治性心源性休克;长期依赖静脉注射正性肌力药，维持器官灌注;运动峰耗量<10mLkg伴无氧代谢;严重心肌缺血，即使冠脉搭桥或经皮冠脉血运重建也无法缓解症状;顽固性恶性室性心律失常，各种干预措施无效。
心脏移植禁忌证。老年患者;严重的外周及脑血管疾病;其他器官(肾、肝、肺)不可逆损害(除非考虑多器官移植);恶性肿瘤史及恶性肿瘤复发;无法或不能耐受术后的药物综合治疗;不可逆的肺动脉高压(肺血管阻力>4 Wood单位);全身感染(HIV、播散性肺结核)。左室辅助装置。终末期心力衰竭患者，经药物治疗预计一年死亡率>50%，需要连续静脉滴注正性肌力药物并且不适合心脏移植，可以考虑安置左室辅助装置作为“永久”治疗。
六、临终关怀
顽固性终末期心力衰竭，经合理的药物治疗，仍然无法控制疾病的进展，频繁住院，需要间断或持续静脉给予正性肌力药，又无法接受心脏移植或其他机械治疗时，应在患者仍清醒的状态下，与患者及其家属讨论生活质量及临终治疗有关事项。治疗以尽力缓解患者的痛苦、以减轻症状为目的，包括使用麻醉药、频繁使用利尿剂、持续静滴正性肌力药等。避免不必要的检查和干预，在生命弥留之际，是否进行心肺复苏，应征询患者家属意见。若进行积极的操作(气管插管、应用ICD)也无法改变最终的结局时，不推荐这些壘舄峬鮜专靛李鸹沌蝗躒猕狛鋸垂。