作者：倪新海 中国医学科学院阜外医院
肾病合并冠心病是较为复杂且棘手的情况，以下是关于其治疗与注意事项的详细介绍：
一、治疗方法
（一）一般治疗
1. 生活方式调整
1. 饮食控制：需要遵循低盐、低脂、优质低蛋白饮食原则。低盐饮食有助于控制血压、减轻水肿，一般建议每日盐摄入量不超过 3 克；低脂饮食可减少心血管疾病风险因素，限制动物内脏、油炸食品等高脂肪食物摄入；优质低蛋白饮食保证必需氨基酸的摄入同时减轻肾脏负担，可选择瘦肉、鱼类、蛋类、奶类等优质蛋白，且根据肾功能分期合理控制蛋白摄入量（例如慢性肾脏病 1 - 2 期患者，每日每公斤体重 0.8 - 1.0 克蛋白，而 3 - 5 期患者通常需进一步减少至每日每公斤体重 0.6 - 0.8 克蛋白）。
2. 戒烟限酒：吸烟是冠心病的重要危险因素，戒烟以及避免吸入二手烟很关键；过量饮酒会加重肾脏和心脏负担，应尽量限制饮酒量，男性每天酒精摄入量不超过 25 克，女性不超过 15 克（酒精克数 = 饮酒量（毫升）× 酒精度数 ×0.8）。
3. 适当运动：在身体状况允许的情况下，进行适度规律的有氧运动，如散步、太极拳等，每周至少 150 分钟中等强度有氧运动，但要避免过度劳累，运动强度和时间应根据自身耐受程度逐渐增加。
4. 规律作息：保持充足的睡眠，每晚尽量保证 7 - 8 小时的高质量睡眠，避免熬夜，有利于身体各器官的修复和功能维持。
2. 控制体重：维持体重在合理范围内（体重指数 BMI 一般控制在 18.5 - 23.9kg/m²），通过合理饮食与适量运动相结合来实现，超重或肥胖会加重肾脏和心脏的负担，增加疾病进展风险。
（二）药物治疗
1. 治疗冠心病的药物
1. 抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷等，可抑制血小板聚集，降低血栓形成风险，预防冠状动脉内血栓导致的心肌梗死等急性心血管事件。多数患者需要长期服用，但使用过程中要注意观察有无出血倾向，像皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血等，尤其是有消化道溃疡等出血高危因素的患者更需谨慎。
2. 他汀类药物：常用阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，能降低血脂，特别是降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL - C）水平，同时具有稳定冠状动脉粥样硬化斑块的作用。用药期间需定期监测肝功能、肌酸激酶等指标，警惕药物相关的肝损伤和横纹肌溶解等不良反应。
3. β 受体阻滞剂：例如美托洛尔、比索洛尔等，通过减慢心率、降低心肌耗氧量，改善心肌缺血症状，对控制心绞痛发作有良好效果。但对于存在心动过缓、支气管哮喘等禁忌证的患者需谨慎使用，使用过程中要监测心率、血压等指标。
4. 硝酸酯类药物：硝酸甘油、单硝酸异山梨酯等，可扩张冠状动脉，增加心肌供血，常用于缓解心绞痛症状，急性发作时可舌下含服硝酸甘油，平时可规律服用长效硝酸酯类药物预防心绞痛发作，使用时要注意可能出现的头痛、低血压等不良反应。
2. 治疗肾病的药物
1. 降压药：肾脏疾病患者常伴有高血压，需合理选用降压药物控制血压，常用的有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如贝那普利等）或血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂（ARB，如缬沙坦等），它们不仅有降压作用，还能减少尿蛋白、延缓肾功能恶化，但使用中要注意监测肾功能、血钾水平，尤其是双侧肾动脉狭窄以及血肌酐升高到一定程度（不同药物有不同界定标准）的患者禁用或慎用。此外，还可选用钙通道阻滞剂（如硝苯地平、氨氯地平等）等其他降压药联合降压。
2. 利尿剂：对于有水肿的肾病患者，可使用呋塞米、氢氯噻嗪等利尿剂减轻水肿，同时有助于控制血压，但长期使用可能导致电解质紊乱（如低钾血症、低钠血症等），需要定期监测电解质情况并适时补充。
3. 纠正贫血药物：慢性肾病患者常合并肾性贫血，可使用促红细胞生成素及补充铁剂（如蔗糖铁等）来纠正贫血，改善机体缺氧状态，提高生活质量和心脏功能，使用促红细胞生成素过程中要注意监测血压、血红蛋白水平等，避免血压过度升高以及血红蛋白上升过快。
4. 降磷补钙药物：随着肾功能减退，常出现钙磷代谢紊乱，可服用碳酸钙等钙剂补钙、司维拉姆等磷结合剂降磷，维持钙磷平衡，预防肾性骨病等并发症，同时要定期检测血钙、血磷、甲状旁腺激素水平等，以便调整用药剂量。
（三）肾脏替代治疗
当肾病发展到终末期肾衰竭阶段，如估算的肾小球滤过率（eGFR）小于 15ml/min/1.73m²，往往需要考虑肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析或肾移植等方式。肾脏替代治疗可以有效清除体内代谢废物、多余水分等，减轻肾脏和心脏的负担，但不同方式各有其优缺点及适用情况，需要综合评估患者身体状况、经济条件等因素来选择。例如血液透析需定期到医院进行，由专业医护人员操作透析设备；腹膜透析可居家自行操作，但要注意操作规范及预防感染；肾移植是一种相对理想的治疗手段，但面临供体来源有限、术后需长期服用免疫抑制剂预防排斥反应等问题。
（四）介入及手术治疗
对于冠心病病情严重，如冠状动脉狭窄程度较重（一般冠状动脉造影显示管腔狭窄大于 70%），经药物治疗效果不佳且符合手术指征的患者，可考虑行经皮冠状动脉介入治疗（PCI，包括冠状动脉球囊扩张术、支架植入术等），通过改善冠状动脉血流来缓解心肌缺血症状；对于多支血管病变、复杂病变等不适合介入治疗的情况，也可考虑冠状动脉搭桥手术（CABG），但由于患者同时合并肾病，手术风险相对较高，术前需要充分评估心肾功能、凝血功能等多方面情况，做好围手术期的管理。
二、注意事项
1. 定期复查：需定期进行多项指标的检查，包括肾功能（血肌酐、尿素氮、肾小球滤过率等）、尿常规、血常规、电解质（钾、钠、钙、磷等）、血脂、血糖、血压、心电图、心脏超声等，以便及时了解肾脏和心脏的功能状态及病情变化，根据检查结果调整治疗方案。一般建议每 1 - 3 个月复查一次相关指标，具体复查间隔时间由医生根据患者病情严重程度确定。
2. 避免肾毒性药物：在治疗其他疾病或服用保健品时，要特别注意避免使用有肾毒性的药物，如氨基糖苷类抗生素（庆大霉素等）、含马兜铃酸的中药（关木通、广防己等）等，因为这些药物可能进一步损害肾功能，加重病情。
3. 预防感染：肾病患者免疫力相对较低，容易发生感染，而感染又会加重肾脏和心脏负担，诱发病情恶化。所以要注意个人卫生，勤洗手、勤换衣，尽量避免去人员密集、空气不流通的场所，在流感高发季节可接种流感疫苗等进行预防。
4. 心理调节：面对肾病合并冠心病这种较为复杂且长期的疾病状态，患者容易出现焦虑、抑郁等不良情绪，这些情绪反过来也会影响病情进展和治疗效果。建议患者保持积极乐观的心态，可通过与家人朋友交流、参加病友互助活动、必要时寻求心理医生帮助等方式进行心理调适。
5. 急救知识学习：患者及家属应了解冠心病急性发作（如心绞痛、心肌梗死）时的急救知识，比如让患者立即停止活动、原地坐下或躺下，舌下含服硝酸甘油等急救药物，如果症状持续不缓解，及时拨打急救电话，争取黄金救治时间。
总之，肾病合并冠心病的治疗是一个综合、长期的过程，需要多学科协作（涉及肾病科、心内科等），患者积极配合，严格遵循医嘱进行治疗和生活管理，以尽可能提高生活质量、延缓病情进展。
