病态窦房结综合征

作者：王海峰 门头沟区中医医院
病态窦房结综合征(sick sinussyndrome，Sss)，简称病窦综合征，又称窦房结功能不全。最初在1967年由Lown 提出，其在研究电复律过程中发现有些患者在房颤转复后窦性心律不稳定，出现紊乱的房性心律失常、窦房传导阻滞等表现，首次提出病态实房结综合征的术语，并沿用至今，已被临床广泛使用。目前认为病态窦房结综合征是由于窦房结及其邻近组织病变引起窦房结起搏功能和(或)窦房传导障碍，从而产生多种心律失常和临床症状的综合征。病态窦房结综合征是心源性晕的原因之一，严重者可以发生心脏性猝死，临床上已引起普遍重视。
一、病因
按照病程长短，Bashout将病态实房结综合征分为急性和慢性两类，每类又可分为器质性和功能性两种。
(一)急性病态窦房结综合征
1.器质性
(1)缺血性。急性下壁心肌梗死时，5%可伴发病态窦房结综合征，多在急性心肌梗死最初 4d 内出现，1h内最多。这种急性实房结功能不全大多在随后的1~7d内恢复，少数由于瘢痕形成而演变为慢性病态窦房结综合征。
心肌梗死发生窦性心动过缓是由于:①右冠状动脉主干闭塞，使实房结动脉供血中断，或由于左旋支闭塞导致窦房结的供血中断。②窦房结具有丰富的胆碱能神经纤维末梢，急性缺血时，胆碱分泌增高，心动过缓，当心率小于50次 /min 时可导致心排出量下降、血压下降,晕厥发生。
冠状动脉严重痉挛可诱发心绞痛伴窦房结暂时性缺血，可伴有过缓性心律失常、快速异位心律，甚至晕厥。
(2)炎症性。急性心包炎、心肌炎和心内膜炎均可使实房结受累而发生功能障碍。因窦房结动脉属于小动脉，累及全身小动脉的结缔组织病变也可影响窦房结的供血。
(3)创伤性。右心耳是心脏外科手术的重要途径，可由心脏手术损伤窦房结。(4)浸润性。肿瘤细胞浸润可造成窦房结细胞功能单位减少.影响窦房结功能
2.功能性(1)神经性。自主神经功能失调、迷走神经张力升高是最常见的原因。(2)药物性。急性药物中毒，如洋地黄、B受体阻滞剂、维拉帕米、胺碘酮等，均可抑制窦房结的自律性或造成冲动形成障碍。
(3)代谢性。高血钾、高血钙、阻塞性黄疸可抑制窦房结的起搏和传导功能。
(4)医源性。颈动脉窦按摩、Valsalva动作、压迫眼球、药物或电复律后、冠状动脉造影术中导管刺激右冠状动脉等都可引起缓慢性心律失常。
(二)慢性病态窦房结综合征
1.器质性
(1)缺血性。冠状动脉粥样硬化性心脏病，导致窦房结长期供血不足、纤维化，发展为病
窦综合征。
(2)特发性。不能肯定病因者称为特发性，多由窦房结退行性病变所致。
(3)内分泌性。甲状腺功能亢进性心脏病，因甲状腺素毒性造成广泛心肌损害，可累及窦房结。黏液性水肿因代谢率低，对儿茶酚胺的敏感性降低，引起显著窦性心动过缓。
(4)创伤性。心脏手术后纤维组织增生，瘢痕形成，累及窦房结。
(5)家族性。家族性病窦综合征少见，国内外文献报道中多为常染色体显性和常染色体隐
性遗传。
2.功能性
(1)神经性:窦房结细胞正常，但由于迷走神经张力异常增高，明显抑制窦房结功能，导致过缓性心律失常，伴有一系列症状。
(2)药物性:个别老年人，窦房结功能处于临界状态，对抗心律失常药物特别敏感，长期用药后显示窦房结功能不全。一旦快速心律失常控制，停用有关药物，不会再次出现过缓性心律失常。
上述原因导致窦房结起搏功能低下或衰竭后，心脏下部的起搏点发出较窦房结频率为慢的逸搏，以保证心脏继续搏动而不致停跳，但临床上病态窦房结综合征患者常因心脏停搏而引起急性脑缺血综合征。
1.脑症状
头晕、眼花、失眠、瞬间记忆力障碍、反应迟钝或易激动等，进一步发展可有黑蒙、眩晕晕厥或阿-斯综合征。
2.心脏症状
主要表现为心悸。无论心动过缓、过速或心律不齐，患者均可感到心悸。部分患者合并短暂室上性心动过速发作，又称慢-快综合征。慢-快综合征房性快速心律失常持续时间长者，易致心力衰竭。一般规律为，心动过速突然终止后可有心脏暂停伴或不伴晕发作;心动过缓转为过速，则出现心悸、心绞痛，甚至心力衰竭加重。
3.肾脏和胃肠道症状
心排出量过低，可以影响肾血流灌注，使肾血流量降低，引起尿量减少:胃肠道供血不足表现为食欲不振、消化吸收不良、胃肠道不适。
三、心电图表现心电图表现主要包括窦房结功能障碍本身，以及继发于窦房结功能失常的逸搏和(或)逸
搏心律，还可以并发短阵快速心律失常和(或)传导系统其他部位受累的表现。1.过缓性心律失常是病态窦房结综合征的基本特征，包括:①单纯的窦性心动过缓,心率多在60次/min 以下有时低至40次/min。②窦房传导阻滞。③窦性停搏，它可自发也可发生于心动过速后，持续时间短者为数秒，长者为十几秒。
2.过速性心律失常
常见的如下。①阵发性房性心动过速，常由房内或房室交界区形成折返所致。2阵发性交界性心动过速，也是因折返机制所致。③心房扑动。④心房颤动。
3.心动过缓-过速综合征
阵发或反复发作短阵心房颤动、心房扑动或房性心动过速，与缓慢的窦性心律形成所谓慢快综合征。快速心律失常自动停止后，窦性心律常于2s以上的间歇后出现(图4-4)。
上述这些心律失常可以单独存在、相继出现，也可合并存在，因此病态实房结综合征患老心律和心率变化明显。
这反映其下部起搏点不能发出逸搏，可以理解其病变范围包括了下部传导系统。这种房室交界区也有功能失常者被称为双结病变或双结综合征。