高脂血症药物治疗策略

作者：李雪松 北京市昌平区医院
(1)一级预防：针对无法进行饮食调整及非调脂药物治疗或治疗成效未达预期的患者，依据TC与LDL-C水平进行评估。无冠心病危险因子个体：TC＞6.24 mmol/L（240 mg/dL），LDL-C＞4.16 mmol/L（160 mg/dL）。
具有冠心病风险因素个体：TC＞5.72 mmol/L（220 mg/dL），LDL-C＞3.64 mmol/L（140 mg/dL）。
(2) 二级预防策略
TC > 5.20 mmol/L (200 mg/dL), LDL-C > 3.12 mmol/L (120 mg/dL).
二、可选药物之种类及其应用方法
HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类）： a. 洛伐他汀：10—80 mg，每晚一次或每日分两次口服； b. 辛伐他汀：5—40 mg，每晚一次口服； c. 普伐他汀：10—40 mg，每晚一次口服； d. 氟伐他汀：10—40 mg，每晚一次口服。
胆酸螯合剂：考来烯胺，4—24g，每晚一次或每日分两次口服；考来替哌，5—20g，每晚一次或每日分两次口服。
贝丁酸类：非诺贝特，剂量为100 mg，每日三次口服，或微粒型200 mg，每日一次口服；苯扎贝特，剂量为200 mg，每日三次口服，或缓释型400 mg。
每日一次口服给药；吉非罗齐，剂量为300 mg每日三次或600 mg每日两次，或缓释制剂900 mg每日一次口服。
烟酸类：烟酸，剂量由每日3次100mg逐渐递增至1—3g/d，口服。
阿西莫司，250mg，每日1—3次，口服。
三、防治目标层次
1．无动脉粥样硬化疾病且无冠心病危险因子者：TC应低于5.72mmol／L(220mg／dL)，TG应低于1.70mmol/L(150mg／dL)，LDL-C应低于3.64mmol／L(140mg／dL)。
2. 无动脉粥样硬化疾病但存在冠心病危险因子者：TC应低于5.20 mmol/L（200 mg/dL），TG应低于1.70 mmol/L（150 mg/dL）（注：原文中TG的对应值可能有误，按常规单位转换应为150 mg/dL，此处为保持原意未做更改，但括号内已按标准单位给出），LDL-C应低于3.12 mmol/L（120 mg/dL）。
3．动脉粥样硬化疾病患者：TC＜4.68 mmol/L (180 mg/dl)，TG＜1.70 mmol/L (150 mg/dl)，LDL-C＜2.
60 mmol/L (100 mg/dL)。
高胆固醇血症：首选药物为HMG-CoA还原酶抑制剂。其降低总胆固醇（TC）能力为20%—30%，降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）能力为30%—35%，此外还
轻度提升HDL-C水平及轻度减少TG含量。足量使用胆酸螯合剂可有效降低TC与LDL-C，其效果与HMG-CoA还原酶抑制剂相当，但
不易耐受，因此适宜以较小剂量应用于轻度TC或LDL-C升高患者。贝丁酸类药物可轻至中度降低TC与LDL-C，其降低TG能力优于他汀类，并具有升高HDL-C的作用。烟酸类药物能够降低TC、LDL-C及TG水平，同时升高HDL-C，但因其副作用而应用受限；相比之下，阿西莫司的副作用较小。针对TC或LDL-C显著升高者，可采用他汀类联合胆酸螯合剂进行治疗。
高甘油三酯血症：若非药物治疗措施，诸如调整饮食、减轻体重、限制饮酒及戒除烈酒等，无法将TG水平降至4.07 mmol/L（360 mg/dL）以下时，可考虑采用贝丁酸类药物，而避免使用烟酸、胆酸螯合剂或他汀类药物。
混合型高脂血症： 一、若以TC与LDL-C增高为主要特征，则选用他汀类药物； 二、若以TG增高为主要表现，则采用贝特类药物； 三、若TC、LDL-C与TG均
TG均呈现显著升高趋势，或需采取联合用药策略进行治疗，联合治疗方案包括贝丁酸类联合胆酸螯合剂类，或胆酸螯合剂类联合烟酸。对于他丁类与贝丁酸类或烟酸类的合并应用，需谨慎考量。
高血脂血症患者的起始治疗标准值及治疗目标值参见附表。
附表：高脂血症患者起始治疗标准值及治疗目标值
饮食疗法启动准则 药物治疗启动标准 治疗目标阈值
1．动脉粥样硬化病(-) TC ＞ 5.72 mmol/L (220 mg/dL) TC ＞ 6.24 mmol/L (240 mg/dL) TC ＜ 5.72 mmol/L (220 mg/dL)
其他危险因子(一) LDL-C浓度阈值： a. ＞3.64 mmol／L（140 mg／dL） b. ＞4.16 mmol／L（160 mg／dL） c. ＜3.64 mmol/L（虽低于140 mg／dL，但考虑其他因素）
2．动脉粥样硬化病（一） TC 界限值：＞5.20 mmol/L（200 mg/dL），＞5.72 mmol/L（220 mg/dL），及 ＜5.20 mmol/L（200 mg/dL）
其他危险因子(十) LDL-C浓度阈值： a. ＞3.12 mmol／L（120 mg／dl） b. ＞3.64 mmol／L（140 mg／dl） c. ＜3.12 mmol／L（120 mg／dl）
3．动脉粥样硬化病(十) TC阈值调整： (1) TC＞4.68 mmol／L (180 mg／dL) (2) TC＞5.20 mmol／L (200 mg／dL) 作为新界值 (3) TC＜4.68 mmol／L (180 mg/dL)
LDL-C concentrations exceeding 2.60 mmol/L (100 mg/dL), LDL-C concentrations exceeding 3.12 mmol/L (120 mg/dL), and LDL-C concentrations below 2.60 mmol/L (100 mg/dL).
四、治疗进程的监测
饮食与非调脂药物治疗后3—6个月需复查血脂水平，达标则继续治疗，但复查频率需维持为每6个月至1年；若持续达标，则调整为每年复查一次。药物治疗启动后6周即行复查，达标者可逐步将复查间隔延长至6—12个月；若初始治疗3－6个月血脂未达标，则需调整药物剂量或更换药物种类，并于3—6个月后再次复查，达标后复查间隔延长至6—12个月；若仍未达标，则需考虑进一步调整用药方案或联合用药。在药物治疗期间，必须密切监测不良反应，具体涵盖肝、肾功能，血常规，并在必要时检测肌酶水平。
老年人：高脂血症仍增加老年人冠心病事件发生的风险，成年人防治原则可应用于老年人群体，但药物剂量及副作用需特别关注，降脂治疗应避免急剧过度。
妇女：绝经期前妇女，除非存在严重危险因素，一般冠心病发病率较低，故可采取非药物手段进行预防与治疗；仅针对伴有严重危险因素及高脂血症者，方需考虑药物干预。绝经期后妇女，高脂血症发生率增加，冠心病风险亦随之上升，故应积极治疗，除前述药物外，雌激素替代疗法在降低血脂方面亦显示有效。