脑出血的病因

作者：朱洁 门头沟区中医医院
脑出血(ICH)是指原发性非外伤性脑实质内出血。高血压是脑出血最常见的原因。绝大多数为高血压病伴脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，称高血压性脑出血。其他病因包括:脑动脉粥样硬化、血液病、脑淀粉样血管病变、动脉瘤、动静脉畸形、Moyamoya 病、脑动脉炎、硬膜静脉窦血栓形成、夹层动脉瘤病、原发或转移性肿瘤、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。(一)临床表现
常发生于 50~70岁，男性略多见，冬春季发病较多，多有高血压病史，常在剧烈的情绪激动、用力排便、饱餐、剧烈运动时发生，数分钟到数小时达高峰，病人可有头痛、恶心、呕吐、意识障碍、血压升高、脑膜刺激征等。因出血部位及出血量不同而临床特点各异。1.基底节区出血 以壳核出血多见。
(1)轻型:出血量数毫升至30m，常有内囊损害体征为主要表现:即偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍，内囊出血的病人常有头和眼转向出血病灶侧，呈“凝视病灶”状，主侧大脑半球病变常伴失语症。
(2)重型:出血量超过 30m，发病突然，意识障碍重，声明显，呕吐频繁，可吐咖样胃内容物，两眼可向病灶侧凝视或固定于中央位，常有双侧瞳孔不等大，病灶对侧偏瘫，肌张力低，可引出病理反射，如病情发展，则昏迷程度加深，出现去脑强直或四肢缓性瘫、中枢性高热。
2.丘脑出血 除对侧肢体瘫疾外，当出血位于侧后方，偏瘫又不重时，可出现丘脑性共济失调，此时通常伴有感觉障碍或感觉运动异常(如偏身共济失调,偏身感觉障碍或感觉障碍性共济失调性偏瘫)，感觉障碍常较重、失语，行为异常在丘脑出血亦较常见，优势侧半球出血的患者，常常为经皮质感觉性或混合性失语，非优势侧出血时，常可出现疾病忽视、视空间忽视、语法运用障碍、触觉、听觉、视觉缺失等，上视麻痹和眼球固定，瞳孔对光反应迟钝最为常见。
3.脑桥出血 出血是少时(<5m)可意识清楚,双眼向病灶侧对侧凝视。出现交叉性瘫痪,出血量大(>5m)，患者迅速进入昏迷，双侧针尖样孔，呕吐咖啡样胃内容物，中枢性高热及中枢性呼吸障碍，四肢瘫痪和去大脑强直，多在 48小时内死亡。
4.小脑出血 起病突然，发病时神志清楚，眩晕明显，频繁呕吐，枕部疼痛，无肢体瘫痪，瞳孔往往缩小，一侧肢体笨拙，行动不稳，共济失调，眼球震，晚期病情加重，意识模糊或昏迷，瞳孔散大，中枢性呼吸障碍，最后死于枕大孔疝。
5.脑叶出血 以顶叶最常见，其次为颞叶、枕叶、额叶，也可多发脑叶出血，常有头痛、呕吐、脑膜刺激征及出血脑叶的局灶定位症状，如顶叶，可有偏身感觉障碍，空间构象障碍等。
6.脑室出血 小是脑室出血常有头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺损体征。大量脑室出血常起病急骤、迅速出现昏迷，频繁呕吐，针尖样孔，眼球分离斜视或浮动，四肢迟缓性瘫，可有去脑强直、呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，多迅速死亡。
(二)辅助检查
1.CT检查 为首选检查，可显示新鲜血肿为圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，也可显示血肿部位、大小、形态，是否破入脑室，血肿周围有无低密度水肿带及占位效应。2.MRI 检查 急性期对幕上及小脑出血的价值不如 CT，对脑干出血的检测优于 CT。3.数字减影脑血管造影 怀脑血管畸形，Moyamoya 病、血管炎等，尤其是血压正常的年轻患者应考虑行该项检查。
4.脑脊液检査 颅内压升高，脑脊液多呈洗肉水样均匀血性。因有诱发脑疝的危险，仅在不能进行头颅 CT检查，且临床无明显颅内压增高表现时进行。怀疑小脑出血时禁行腰穿。5.其他辅助检查 血、尿、便、肝肾功能、凝血功能、心电图等。
(三)诊断
1.活动或情绪激动时突然发病，进展迅速。
2.意识障碍、头痛、呕吐、有偏瘫、失语等脑部局灶体征。
3.头颅 T检查发现高密度病灶。
(四)鉴别诊断
1.脑梗死 安静或睡眠中起病多见，意识障碍可能较轻,头部 CT表现为脑实质内低密度病灶等，详见脑梗死章节。
2.蛛网膜下腔出血 发病年龄较轻，起病常较急骤，头痛常见且剧烈，但血压多正常亦可增高，神经系统体征以脑膜刺激征为主。头颅CT示脑池、脑室及蛛网膜下腔内高密度影。脑脊液为均匀一致血性。
3.引起昏迷的全身性中毒(酒精、药物、C0)及代谢性疾病(糖尿病、低血糖、肝昏迷、尿毒症):主要从病史，相关实验室检查提供线索，头颅CT无出血性改变。
4.外伤性颅内血肿 多有外伤史，头颅CT可发现血肿。
5.肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形等引起的脑出血、头颅 CT、MRI、MBA 及 DSA 检查常有相应发现。