高脂血症的分类研究与治疗原则

作者：白小克 北京市第一中西医结合医院
一、临床分类简述：以下四类
1．高胆固醇血症：血清总胆固醇（TC）水平升高。2．混合型高脂血症：血清总胆固醇（TC）与甘油三酯（TG）水平均呈现增高态势。
3．高甘油三酯血症：血清甘油三酯（TG）水平升高。
4．低高密度脂蛋白血症：血清HDL-C浓度降低。
二、基于病因分类的高脂血症可划分为：
1．原发性血脂异常症。
2. 继发性高脂血症：常见病因包括糖尿病、甲状腺机能减退、肾病综合征。
高脂血症的预防策略
与一般西方国家相异，当前我国多数地区，尤其是内陆农村地区，高脂血症在人群中尚属少见。在经济持续增长与改革开放深入之际，应高度重视高脂血症，含高胆固醇血症、高甘油三酯血症及低高密度脂蛋白血症的积极防控。防控策略侧重饮食调控，并涵盖其他非药物性生活方式调整。实施途径主要依赖于多渠道、广覆盖且持续的健康教育，并与心血管病及其他慢性病综合防治的卫生宣教工作相融合，旨在维持或降低人群血脂水平，全面提升公众健康素养。
高脂血症治疗步骤概述
1．血脂异常个体的筛查与识别。
2．评估血脂浓度及分类。
3．依据临床冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病的存在与否，以及危险因素的有无，并综合考量血脂水平，进行全面评估。据此确定治疗策略及血脂管理的目标值。
4．区分原发性与继发性高脂血症，若为后者，则需对其原发病进行诊治。
5. 确定饮食疗法与生活方式调整策略并实施指导。
6．判定药物治疗的必要性及药物选择方案。
7．防治进程的监测机制。
一、血脂异常个体的筛查与识别
鉴于人力资源与物质资源的局限性，实施大规模人群血脂普查面临挑战。以下为应接受血脂检测的目标群体：(1)已罹患冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化疾病者；(2)高血压、糖尿病、肥胖及吸烟个体；(3)具有冠心病或动脉粥样硬化家族史者，特别是直系亲属中存在早发疾病或早逝情况；(4)黄瘤或黄斑瘤患者；(5)家族性高脂血症患者。
以下可作为接受血脂检查对象的考量：(1)40岁以上男性；(2)绝经期后的女性。
二、血脂检测分析
1．项目：血清TC、血清HDL-C、血清TG、血清LDL-C（采用Fnedewald公式计算：LDL-C(mmol/L)＝TC - HDL-C - TG/2.2 或 LDL-C(mg/dL)＝TC - HDL-C - TG/5，但此公式仅适用于TG＜4.5mmol/L；当TG＞4.5mmol/L时，需采用直接检测法）。血脂测定技术的标准化建议参见附件1。
2. 复查机制：首次检测异常时，宜复测禁食12—14小时后的血脂水平。鉴于1—2周内血清胆固醇水平可能存在高达110%的变异，且实验室误差应控制在3%以内，故在判定高脂血症或制定防治措施前，至少需记录两次血标本检查结果。
3．意义的判定
血清总胆固醇（TC）
5.20 mmol/L (200 mg/dL)以下属合适范围
5.23—5.69 mmol/L (201—219 mg/dL) 边缘性升高
5.72 mmol/L (220 mg/dL)以上 升高
血清低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）
3.12 mmol/L (120 mg/dL)以下为合适范围
3.15—3.61 mmol/L (121—139 mg/dL) 边缘性升高
3.64 mmol/L (140 mg/dL)以上时升高
血清高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）
1.04 mmol/L (40 mg/dL)及以上 为合适范围
0.9 mmol/L (35 mg/dL) 以下 减低
血清甘油三酯（TG）
1.70 mmol/L (150 mg/dL)以下为合适范围
1.70 mmol/L (150 mg/dL)以上 升高
三、高脂血症的治疗原则
1．高脂血症在治疗中应用于冠心病的预防策略时，针对临床上尚未发现冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病的患者，构成一级预防；而对于已罹患冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病的患者，则归类为二级预防。
2. 区分一级与二级预防，并依据一级预防对象的其他危险因素状况及血脂水平实施分层防治策略。
3．基于饮食治疗，依据病情、危险因素及血脂水平，判定药物治疗的启动时机与必要性。
高脂血症的防治策略
一、可划分为非药物性与药物性措施
1．非药物治疗措施：涵盖饮食调整及其他生活方式干预，旨在预防血脂异常，构成高脂血症治疗的基础手段。
(1)饮食调节参见：针对预防及治疗对象的适用策略。
目的：维持适当体重，减少血脂超标，并兼顾调整其他不良饮食习惯，诸如限制食盐摄入量。
方式：调控总热卡摄入量；降低脂肪摄入，特别是胆固醇及饱和脂肪酸摄入量；适度提升蛋白质与碳水化合物比例；减少酒精摄入并戒除烈性酒。
(2) 其他非药物治疗途径：涵盖运动锻炼与戒烟行为。在采用降压药物治疗时，需注意噻嗪类利尿剂可能促使TC与LDL-C或TG水平上升，β阻滞剂或致TG上升并降低HDL-C水平。钙通道阻滞剂与ACEI对血脂水平影响较小。