脑出血的诊断

作者：赵燕 首都医科大学附属复兴医院
脑出血(Cerebral hemorrhage)特指非外伤性原发性脑实质内自发性出血，其常见病因包括高血压与动脉硬化，部分病例与脑血管畸形、脑瘤、脑血管淀粉样变性、出血性疾病、抗凝或溶栓治疗等有关。其中，约70%的脑出血发生在基底节区，尤其是内囊部位，而脑叶、脑干及小脑齿状核的出血分别约占10%。急性期的病死率估计在30%至40%之间。这一病理现象的根源在于长期高血压导致脑细小动脉发生玻璃样变性或小动脉壁纤维素样坏死，形成微小动脉瘤或微夹层动脉瘤，当血压剧烈波动时，这些动脉瘤便可能发生破裂，引发出血事件。【诊断提示】
1.临床表现
(1) 普遍见于年龄超过五十岁的个体，此类病症多在情绪波动或身体活动时出现。
(2) 在疾病早期阶段，患者通常会经历剧烈头痛或惊厥抽搐，同时伴随不同程度的意识障碍，其表现范围从轻微的精神症状或意识模糊，到严重的昏迷状态。神经功能缺损症状的特征在于其迅速发展，通常在数分钟至数小时内达到峰值。
(3) 在发病阶段，患者的血压呈现出持续性或急骤性的显著升高趋势，其中收缩压通常会超出200毫米汞柱的阈值。
(4) 常伴有喷射性呕吐和咖啡色呕吐物
(5) 一侧肢体完全或部分瘫痪
(6) 呼吸深沉、节奏缓慢，伴随明显的鼾声，同时，心率减缓而脉搏强劲，可能伴随出现
视网膜出血或视盘水肿。
(7) 针对大脑半球出血的病理特征，患者常表现为双眼球向病侧偏斜；而脑桥大量出血，血肿体积超过5毫升，不仅影响双侧被盖部和基底部，还可能穿透至第四脑室，迅速导致深昏迷、高热、四肢瘫痪、双侧瞳孔呈针尖状缩小。至于小脑半球出血，患者通常会感到枕部疼痛、眩晕加剧、频繁呕吐，并伴有共济失调，但较少出现明显的肢体瘫痪。脑室出血则常引发头痛、频繁呕吐，病情严重时，患者可能出现深昏迷、脑膜刺激症状、瞳孔针尖样缩小、眼球分离斜视或浮动，伴随四肢弛缓性瘫痪、去脑强直发作、高热、呼吸不规则、脉搏和血压不稳定等严重症状。
2.辅助检查
(1) 脑脊液检查不宜作为常规检测项目，这一做法需谨慎考量。在高压力状态下，观察结果显示镜检样本中红细胞的检出率高达80%，同时，样本外观呈现出明显的血性特征，表明存在显著的血液成分异常。
(2) 早期阶段，白细胞计数可能出现暂时性增高，这一现象属于机体的反应性变化。同时，血糖水平和尿素氮浓度亦可能随之升高。此外，心电图检查可能揭示ST-T段的改变、房室传导阻滞以及心律失常等异常表现，这些指标共同反映了机体在特定病理状态下的生理反应。
(3) 计算机断层扫描（CT）检查因其卓越的成像能力，成为诊断脑出血的首选方法，它能够精确揭示出血的具体位置、血肿的体积与形态，同时评估脑室是否受到压迫、移位或积血，以及病灶周围是否存在水肿现象，为临床决策提供关键信息。
(4) 磁共振成像(MRI)与磁共振血管造影(MRA)技术在识别结构性异常与明确脑出血的致病因素方面展现出显著的临床价值。在诊断评估中，磁共振成像（MRI）相较于计算机断层扫描（CT）在识别脑干和小脑区域的出血病灶以及跟踪脑出血演变方面展现出显著优势。然而，对于急性脑出血的诊断，CT平扫（CToM）与磁共振血管造影（MRA）在发现脑血管异常、血管瘤等病变方面各有专长，MRI在特定应用场景中展现出独特价值。
(5) 对于脑出血患者而言，常规情况下并无必要进行数字减影血管造影（DSA）检查；然而，当临床怀疑存在血管畸形、血管炎或烟雾病，且患者需要接受外科手术或血管介入治疗时，考虑进行DSA检查则变得尤为重要。

(6) 血液检查在脑出血的诊断中同样扮演着重要角色。通过检测血常规、凝血功能、肝肾功能等指标，医生可以评估患者的整体健康状况，以及是否存在潜在的出血倾向或器官功能损害。这些实验室数据对于制定治疗方案和预测预后具有重要意义。
(7) 心电图监测也是不可或缺的一环。脑出血患者可能出现心血管并发症，如心律失常、心肌缺血等。通过持续的心电图监测，医生可以及时发现并处理这些潜在风险，确保患者的生命安全。
综上所述，脑出血的诊断是一个综合多方面信息的过程。临床表现和辅助检查相互补充，共同构成了诊断的基础。医生需要根据患者的具体情况，选择合适的检查手段，以确保诊断的准确性和及时性。