脑膜炎的诊断与治疗

作者：李晓红 首都医科大学附属复兴医院

[诊断]
尽早发现是确保儿童得到及时的救治的先决条件。如果婴儿出现急性发烧、反复抽搐、意识障碍、颅压升高等症状，则需要通过脑脊液检查来确诊。但对于有较高颅压的患者，在进行腰椎穿刺前应先将颅压降到最低，以免出现腰穿后脑疝。
儿童和非标准治疗者的临床症状通常是不典型的，而后者的脑脊液变化一般不明显，病原学检查通常为阴性，确诊时要认真询问病史、进行细致的体检，并结合脑脊液中的病原进行特异性的免疫学检测，以及对治疗后的变化进行综合分析。
[鉴别诊断]
脑膜炎除了化脓菌以外，还会有结核杆菌、病毒、真菌等。脑脊液检查，特别是病原学的检查对鉴别诊断非常重要，见表16-2。
1.结核性脑膜炎应与化脑处理方法不一致。结脑呈亚急性发作，无规律的发烧1~2周后，可出现脑膜刺激征、惊厥、意识障碍等症状，或在昏迷之前有头神经或四肢瘫痪。与结核接触史、 PPD阳转或其它肺结核病灶的患者均可确诊为结核。脑脊液的形态是毛玻璃样，白细胞计数在500x106 fL以下，属于淋巴类型，通过胶片的抗酸染色及结核杆菌的培养可以明确诊断。
2.病毒性脑膜炎的临床表现与化脑类似，其感染、中毒和神经系统的症状较轻，且病情有一定的时间限制，一般不会超过2个星期。脑脊液清澈，白细胞数在0-100×106/L之间，以淋巴为主，糖分正常。脑脊液中的特异性抗体及病毒的分离有助于临床的确诊。
3.隐球菌性脑膜炎的临床及脑脊液变化类似于结核性脑膜炎，但其发展速度较慢，如头疼，且较强的颅压，如头痛。根据脑脊液涂片的墨汁进行染色，并在培养中发现病原菌。
[医治]
(一)抗菌药物
1.用药原则：脑脊液中的细菌必须在24小时之内杀死，因此，必须选用对病原菌敏感、能够穿透血脑屏障的药物。在急性期应给予适当的药物，以达到用药早、剂量足、疗程充足的目的。
2.在确定病原体之前，应选用抗菌药物，如初步确诊，但病原体不明，或未经医院治疗。选择抗肺炎链球菌、脑膜炎球菌、嗜血杆菌等三种常见的细菌是有效的。目前，主要选用3代头孢菌素，其能迅速在患者的脑脊液中实现高效消毒，其中包括200 mg/（kg· d）的头孢噻肟，或l00mg/（kg· d）的头孢三嗪（ceftriaxone）。对于 p内酰胺类药物过敏的儿童，可以选择l00mg/（kg· d）的治疗。
3.确定了致病细菌后，抗生素的选用
(1)肺炎链球菌：因为目前超过一半的肺炎球菌对青霉素有抗性，因此仍需按照上述未确定的病原选择药物。只有在药物敏感性测试表明对青霉素敏感的情况下，才可以使用青霉素20-400,000 u/（kg· d）。
(2)脑膜炎球菌：与肺炎链球菌不同，目前大部分细菌仍对青霉素过敏，因此，第一次使用，其剂量和之前一样。对于少量的抗青霉素患者，可以选择以上所述的3代头孢菌素。
(3)嗜流行性感冒：可以用200 mg/kg· d的氨苄青霉素（ampicillin）代替敏感菌株。抗药性的患者可以应用上面提到的3代头孢或氯霉素。
(4)其它：如果是金黄色葡萄球菌引起的，可以参考药物敏感性试验，选择万古霉素、万古霉素、利福平等。除了以上提到的第三代头孢菌素之外，还可以口服氨苄青霉素或氯霉素。
4.对肺炎链球菌和嗜血杆菌的抗生素治疗，抗生素治疗的时间为10-14天，脑膜炎球菌7天，金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌脑膜炎的治疗时间为21天。如果出现并发症，可以适当的延期。(二)使用肾上腺素。
细菌分泌大量的内毒素，会加速细胞因子介导的炎症反应，加重脑部水肿及嗜中性白细胞的浸润，从而加重病情。当细菌被抗生素快速杀灭后，体内的毒素就会大量的被排出，此时可以通过肾上腺皮质激素来抑制各种炎症因素，从而减少血管的通透性，从而缓解脑水肿、颅内压力。通常使用0.6 mg/kg· d的地塞米松，静脉给药4次。通常是2-3天，长期服用不会有什么好处。
(三)如何处理合并症
1.硬膜下有少量渗出的液体不需要治疗。如果有大量的液体导致的颅压升高，需要做硬膜下穿刺，每次放液量不能大于15 ml。部分患儿经多次重复穿刺，多数经逐步减轻后痊愈。如有复发，则需要外科手术引流。
2.为减轻脑室管膜炎的症状，采用侧脑室穿刺引流术。同时，根据药物的安全性和病原菌的不同，选用合适的药物进行脑室注射。
3.脑积水的治疗以手术为主，包括松解中央孔、扩张导水管、脑脊液分流等。
(四)对症及辅助性疗法
1.对患儿的急性期进行严格的生命体征观察，观察其意识、瞳孔、呼吸节律的变化，并对其进行及时的治疗，防止其发生。请参阅瑞耶综合征节段。
2.对痉挛的发生进行及时的控制，预防复发。请参阅《疼痛和惊厥》一节。
3.对体内水、电解质、血浆渗透压、酸碱平衡进行监控和维持。对于出现抗利尿激素异常分泌综合征的患者，在控制脑膜炎的同时，可以适当的限制流质，如果出现低钠的情况，可以适当的补充钠盐。