类固醇敏感型肾病综合征患儿低密度脂蛋白与血脂异常关系

作者：常莹 北京核工业四零一医院
有人提出，肾病综合征是氧化/抗氧化状态失衡的结果。类固醇敏感性肾病综合征(SSNS)缓解期和复发期儿童体内与血脂异常相关的氧化剂和抗氧化剂状态。在SSNS患者中，尤其是在复发患者中，观察到丙二醛、氧化低密度脂蛋白、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、载脂蛋白A-I和载脂蛋白B的血清水平显著升高。患者血清白蛋白、谷胱甘肽过氧化物酶活性、维生素C、维生素A和维生素E以及高密度脂蛋白胆固醇水平显著降低，尤其是在复发患者中。总之，在SSNS患者中，尤其是在复发患者中，氧化剂/抗氧化剂状态和血脂异常之间有很强的关系。尽管使用了糖皮质激素，但没有观察到生化指标的正常化。因此，对于这样的儿童，可以推荐联合使用类固醇、抗氧化治疗和降脂治疗。微小病变肾病综合征(MCNS)是儿童肾病综合征(NS)最常见的形式，通常对泼尼松治疗反应良好。了解NS发病机制的一个重要进展是观察到氧自由基可能是肾病的损伤介质。这可能是体内氧化剂和抗氧化剂活性不平衡的结果。已经发现在NS中注射抗氧化剂是有改善作用的。有人提出，肾小球毛细血管壁渗透性的增强可能受到自由基产生的影响。此外，已知NS的血脂异常也与氧化反应和动脉粥样硬化有关。NS患者的总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和甘油三酯(TG)浓度升高，而HDL胆固醇(HDL-C)则有不同程度的升高、降低或正常。这些异常表明，肾病患者患动脉粥样硬化的风险更高。LDL-C的脂质部分和蛋白质部分都容易被氧化，并且都可以在体内被氧化。LDL-脂质部分(oxLDL)的氧化通常被认为是氧化LDL修饰的初始步骤。低密度脂蛋白的氧化修饰可能是动脉粥样硬化形成的重要发病机制。由于自由基的半衰期极短，直接评估活性氧(ROS)是不可行的。因此，氧化活性必须通过脂质膜过氧化副产物的水平来间接测量；丙二醛(MDA)。此外，通过测量抗氧化物质的水平，例如谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-PX) ，它是最重要的清除酶之一，抗氧化维生素(维生素C、A和E)和白蛋白，它是非酶抗氧化蛋白。
在过去的几年中，已经证明动脉粥样硬化的变化在儿童期开始发展。此外，一些临床报告声称成人肾病患者缺血性心力衰竭的发病率很高。因为在过去的15年中，患有神经营养不良的儿童和青少年的预期寿命显著提高，血脂异常及其相关发病率的发生尤其令人担忧。
血脂异常是NS中初始肾小球损伤进展的一个促成因素。脂质和脂蛋白过氧化作用的增加可能会导致ROS的释放，ROS是一种强氧化剂，可通过各种机制导致蛋白尿和肾小球损伤。这些活性氧可以在循环中产生，也可以由肾小球细胞局部产生。它们通过脂质过氧化作用促进细胞损伤，脂质过氧化作用破坏了肾小管上皮细胞的结构完整性，增加了肾小球对蛋白质的渗透性，同时改变了肾小球的血液动力学。
关于TG，NS中的高甘油三酯血症主要是分解代谢减少的结果，即它不是由VLDL分泌增加引起的。此外，NS中脂蛋白分解代谢的降低也是由VLDL清除率的降低引起的，这是由于在存在降低的膨胀压和/或低白蛋白血症的情况下脂蛋白脂肪酶(LpL)与内皮表面的结合降低，以及VLDL与内皮结合的LpL的结合改变。这些综合缺陷可能共同导致脂蛋白分解代谢的严重缺陷，从而导致NS 中的高甘油三酯血症。NS对HDL-C代谢的影响尚不清楚；先前的研究报告了HDL-C水平的降低、正常或升高。SSNS儿童(尤其是复发儿童)的HDL-C平均血清水平显著降低。HDL-C是一种有效的抗氧化剂，具有抑制低密度脂蛋白氧化修饰的能力。HDL-C也具有抗炎特性。就防止动脉粥样硬化的发展而言，HDL-C的这些抗氧化和抗炎特性可能与其胆固醇流出功能一样重要。高密度脂蛋白通过受损肾小球的异常高排泄可能是NS 中观察到的血清HDL-C降低的一个可能解释。
NS期间氧化应激增加，缓解期间改善，这在生物化学上由较低水平的MDA和oxLDL、较高水平的所研究的抗氧化剂和较低水平的脂质谱所证明。然而，尽管使用了糖皮质激素，在缓解期没有观察到研究的生物指标正常化。泼尼松龙在NS中的确切作用机制尚未阐明，尽管据信是由免疫抑制和抗炎特性引起的。此外，一些实验研究的结果表明，类固醇直接或间接损害抗氧化反应，并导致ROS的过量产生。然而，Kawamura等人的研究表明，糖皮质激素可能通过刺激/增强抗氧化酶的活性而具有治疗作用。此外，Ece等人的研究发现，类固醇治疗并不能抑制SSNS的氧化应激。
总之，SSNS人氧化应激增加，抗氧化反应降低。此外，尽管使用了糖皮质激素，但临床症状有所缓解，没有观察到生化指标正常化。因此，在肾病患者(尤其是经常复发的肾病患者)的随访期间，定期血脂监测可能有潜在的作用，以识别高危患者，这些患者应被评估为降脂治疗的候选人。因此，本研究建议在这些儿童中联合使用类固醇、抗氧化治疗和降脂治疗。