脑出血辅助检查与护理

作者：赵燕 首都医科大学附属复兴医院
脑出血，即intracerebralhemorrhage（ICH），系指非外伤性、原发性脑组织内出血现象。高病死率与高致残率并存。此病症常见于50至70岁的中老年人群，男性患者多于女性，多在冬春季节出现。(三)辅助检查
1. CT检查①，特别是图8-2所示，是诊断脑出血的首选手段。它能清晰显示血肿呈现的圆形或卵圆形特征，且密度均匀增高，同时能准确识别血肿的位置、尺寸、形态，评估是否穿透至脑室，以及判断血肿周围水肿带和占位效应的存在，并支持动态监测。MRI检查能够识别CT扫描未能明确的脑干出血情况。③数字减影血管造影（DSA）技术能够检测脑动脉瘤、脑动静脉畸形、Moyamoya病以及血管炎等病变。
图8-2脑出血的CT图像
2. 脑脊液检查显示压力升高且呈现均匀血性，这一发现对脑出血的诊断具有重要意义。对于重症脑出血患者，不宜进行腰穿操作，此举可能增加脑疝的风险并加剧病情，导致不良预后。
(四)治疗要点
急性期治疗原则： 防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持生命功能，同时防治并发症。
1. 一般治疗包括卧床休息2至4周，维持肢体于功能位置，确保活动的最小化，以减少不必要的移动。②密切监测生命体征，留意瞳孔与意识状态的变化。③ 保持呼吸道的通畅，适时清除分泌物，必要时实施给氧治疗，确保动脉血氧饱和度达到90%及以上。对于意识障碍或存在消化道出血的患者，应禁止其进食24至48小时，通过静脉途径提供营养支持，确保营养供给。之后，对于无法经口进食的患者，应采用鼻饲方法给予营养。⑤维持大便的顺畅，适时提供缓泻剂以辅助。
2.内科治疗：
(1) 在高血压脑出血的急性期管理中，应谨慎使用降压药物，目标是保持舒张压在100mmHg的水平。在急性期后，应常规采用降压药物以管理血压。血压调整应体现个体差异，避免降压速度过快或幅度过低，以预防脑灌注不足，减少脑损伤的恶化。
(2) 在脑出血发生后的48小时内，脑水肿达到峰值，这一病理过程可能导致颅内压升高和脑疝形成，成为脑出血致死的主要因素。因此，积极的治疗策略至关重要。常用的治疗方法包括使用20%的甘露醇，剂量为250毫升，快速静脉滴注，每4至6小时一次；或给予呋塞米（速尿），剂量为20至40毫克，通过静脉注射给药，两种药物可交替使用。此外，10%的血浆白蛋白也可通过静脉滴注的方式给予，每日一次，以辅助控制脑水肿。可施用亚低温疗法以减轻脑水肿并促进神经功能的恢复。
(3) 对于疾病早期（3小时内）的止血治疗，可采用抗纤溶药物如6-氨基己酸及止血环酸。同时，实施凝血功能监测以指导并优化止血策略。
(4) 在防治并发症时，应着重维持水、电解质平衡与营养的均衡，以预防感染并实施有效的抗感染策略。对于中枢性高热，可采用物理降温及局部亚低温治疗。针对上消化道出血，可应用冰盐水胃内灌洗及制酸止血药物进行处理。
3. 外科治疗能挽救重症患者生命并促进神经功能的恢复。手术应于发病后6至24小时内实施，术后预后与术前意识状态紧密相关，特别提示，对于术前处于昏迷状态的患者，手术效果往往不甚理想。对于大脑半球出血量超过30mL及小脑出血量达到10mL的患者，可考虑采用钻孔微创血肿清除术、去骨瓣减压术或开颅血肿清除术等治疗方法。
4. 病情稳定后，应尽早开展康复治疗，此举有益于神经功能的恢复与生活质量的提升。
三、主要护理问题
1. 急性意识障碍与脑出血及脑水肿相关，影响大脑皮质、皮质下结构和脑干网状上行激活系统。
2. 躯体移动障碍与脑出血引发的血肿关联，损害皮质脊髓束及锥体外系，从而影响运动传导通路的功能。
3. 感知变化与脑叶出血影响感觉中枢，以及内囊、脑桥出血干扰感觉传导路径相关。
4. 语言障碍的发生与内囊出血关联紧密，尤其是当优势半球的大脑皮质受损或脑叶出血影响言语功能区时。此外，内囊、脑桥的出血还可能损害双侧皮质核束和锥体外系，进而影响言语功能。
5. 生活自理能力的缺失与脑出血导致的偏瘫、共济失调相关联。
6. 潜在并发症包括脑疝、坠积性肺炎、泌尿道感染及消化道出血。