脑出血诊断

作者：方丽波 首都医科大学附属复兴医院
鉴别1、 鉴于脑出血与脑梗死在治疗策略上的差异，准确鉴别两者极为关键。【服务器内部错误，请稍后重试】对于存在明显意识障碍的患者，应与颅内主要动脉如大脑中动脉主干的闭塞现象相区分。当患者暂不具备或尚无条件进行CT扫描时，以区分出血性与缺血性脑血管病，表2通常作为教科书推荐的鉴别工具，供参考使用。2、 在区分脑肿瘤时，脑肿瘤通常以逐渐加剧的颅内压增高和神经系统定位症状为特征。通过收集病史、体格检查，尤其是结合脑CT扫描，诊断过程相对直截了当。然而，在少数病例中，尤其是老年患者的初期症状往往非典型，其发病模式类似缺血性脑血管疾病，缺乏明显的颅内压增高表现，且脑CT的影像特征与脑梗死相似，这极易导致误诊。部分脑肿瘤患者的病情可能因瘤内出血而急剧恶化，其临床症状与脑出血高度相似，因此在临床实践中必须予以高度关注。【服务器内部错误，请稍后重试】因此，对于颅内高密度病灶，除了应考虑脑出血的可能性外，还应将脑肿瘤纳入考量。在必要情况下，应进行强化扫描。针对脑瘤引发的脑血管疾病，亦即脑瘤卒中与普通脑血管病的区分，以下几点可供参考：①脑瘤卒中通常不伴随高血压，而脑血管病患者多有高血压的病史。②脑瘤引发的卒中多由转移瘤引起，伴有原发病灶的临床表现，而脑血管疾病则无此类相关症状。③对于脑瘤引发的卒中，通过脱水和对症治疗后，症状可能暂时有所改善，但随后症状会反复出现并迅速加剧。相比之下，脑血管疾病在经过治疗后，通常不会经历反复发作的情况。④脑瘤引发的卒中偏瘫程度较轻，且常伴随癫痫发作，而脑血管疾病导致的偏瘫较为严重，癫痫的发生率很低或几乎不存在。⑤在脑瘤性卒中的眼底检查中，视盘水肿程度较重，并且常呈现逐步加剧的趋势；相比之下，脑血管病导致的视盘通常不出现水肿或水肿较轻，多数情况下，通过治疗后很快会消退。第6节中，脑瘤引发的卒中通常伴随有头痛、呕吐等症状，这些症状反映颅内压增高，并且其严重程度会逐步加剧。与此相对，脑血管疾病则多表现为急性发作，患者以往一般未有颅内压增高的病史。⑦脑瘤引发的卒中通常进展较为缓慢，症状表现为持续且逐步加剧；相比之下，脑血管疾病引发的急性发作则来势更为迅猛。⑧通过脑CT平扫和增强扫描，以及脑MRI检查，可以明确诊断。3、 （1）肝性脑病的鉴别：肝性脑病，亦称肝性昏迷，系指在急性和慢性肝细胞功能衰竭、广泛门-腔侧支循环形成或门-腔静脉分流术后，肠道中的有害代谢产物（如氨、胺等）绕过肝脏，通过门-腔分流途径进入体循环，从而引发中枢神经系统功能紊乱。从而导致精神神经症状或昏迷的发生。（2） 尿毒症：尿毒症是慢性肾功能衰竭的最极端并发症。①常见病因：各种类型的原发性肾小球肾炎。【服务器内部错误，请稍后重试】【服务器内部错误，请稍后重试】【服务器内部错误，请稍后重试】长期高血压及动脉硬化等病理状态。临床症状包括精神不振、乏力、头晕、头痛、记忆力下降、失眠，可能伴有四肢麻木、手足刺痛和皮肤瘙痒感，晚期可能出现嗜睡、烦躁、言语混乱、肌肉震颤乃至抽搐、惊厥、陷入昏迷的状态。该状况可能伴随胃肠道不适、心血管功能异常、造血机能减退、呼吸困难以及皮肤呈现无光、干燥、瘙痒等症状，同时可能出现代谢性酸中毒、电解质失衡等代谢问题。③神经系统的检查中，未发现具有定位意义的体征。诊断主要依据为肾脏病史、临床症状以及实验室检测结果。（3） 糖尿病酮症酸中毒：鉴于脑血管病患者多伴有糖尿病，应注意将其与糖尿病酮症酸中毒相区分。①基于糖尿病背景，胰岛素治疗的中断或不当减少、不适宜的饮食、创伤、手术、感染、妊娠及分娩等状况均可能引发酮症酸中毒。②糖尿病酮症酸中毒的实验室检测显示尿糖与尿酮体呈阳性反应，可能伴随蛋白尿和管型尿；血糖水平显著升高至16.7～33.3mmol/L。有时可达55. 当血清钾浓度高于5mmol/L，伴有酮体水平升高，血液的pH值降低，碱剩余出现负值增大的情况时，表明存在特定的代谢状态或病理过程。③临床表现与诊断：在早期酮症阶段，患者处于代偿性酸中毒状态，此时糖尿病的常见症状如多尿、口渴和多饮现象可能加剧或首次显现。酸中毒进展至失代偿阶段时，病情快速恶化。出现饮食减退、 常见的症状包括恶心、呕吐、极度口渴以及尿量显著增加，伴随嗜睡、头痛、烦躁和呼吸急促，患者的呼气中可能散发出类似烂苹果的丙酮味。后期出现严重脱水，尿量显著减少，皮肤与黏膜极度干燥，弹性降低，眼球深陷，眼压偏低，声音变得嘶哑，脉搏细速，血压下降。在晚期阶段，各种反射逐渐变得迟钝，直至最终消失，患者最终陷入昏迷状态。少数病例可能出现腹部疼痛，易于被误判为急性腹症。④不存在神经系统定位体征。（4） 单纯疱疹病毒性脑炎：是由单纯疱疹病毒所致的一种急性中枢神经系统感染，亦被称为急性坏死性脑炎。大多急性发病，呈现神经系统定位症状，易于脑血管疾病相混淆，单纯疱疹病毒性脑炎通常在年轻人中更为常见，急性发作，发热与颞叶综合征为其主要临床特征。【服务器内部错误，请稍后重试】（5） 一氧化碳中毒的诊断主要依赖于详尽的病史记录，必要时通过检测血液中的碳氧血红蛋白浓度，阳性结果可作为确诊依据。早期的脑CT扫描或脑MRI检查在鉴别诊断中具有一定的价值。