脑腱黄瘤病：早发现、精治疗、强预防

作者：曾真 垂杨柳医院
摘要： 脑腱黄瘤病是一种罕见的常染色体隐性遗传性疾病，严重影响患者的健康。本文将详细阐述脑腱黄瘤病如何发现、目前的治疗手段以及预防策略，旨在提高对这一疾病的认识，为患者及家属提供全面的信息。一、脑腱黄瘤病的发现
脑腱黄瘤病的发现需要综合考虑患者的临床表现、体征以及多种医学检查结果。
（一）临床表现
神经系统症状
智能障碍：患者在儿童期或青少年期可能逐渐出现智能发育迟缓，学习能力下降，记忆力减退。例如，原本学习成绩较好的孩子，在某一阶段后成绩明显下滑，对新知识的接受能力变弱，记不住刚学过的内容，这可能是脑腱黄瘤病影响神经系统功能的早期表现。随着病情进展，智能障碍会愈发明显，严重者可能出现痴呆状态，生活不能自理。
共济失调：患者常表现为行走不稳，步态蹒跚，容易摔倒。在进行一些精细动作时，如拿筷子、写字，手部动作会出现明显的不协调，抖动明显。比如，患者在端水杯时，水容易洒出，这是由于小脑及脊髓传导束受累，导致共济运动失调。
癫痫发作：部分患者会出现癫痫症状，发作形式多样，包括全身强直 - 阵挛发作，表现为突然意识丧失、四肢抽搐、口吐白沫；也可能是局部性发作，如身体某一部位的短暂抽搐。癫痫发作不仅会对患者的身体造成伤害，还会进一步影响其神经系统发育和功能。
眼部症状
白内障：脑腱黄瘤病患者常出现双侧白内障，且发病年龄较早。通常在儿童期或青少年期，患者就会出现视力下降，视物模糊，检查可发现晶状体混浊。随着病情发展，白内障会逐渐加重，严重影响患者的视力，甚至导致失明。
眼球运动障碍：患者可能出现眼球震颤，即眼球不自主地有节律性摆动；还可能出现复视，看东西时出现重影。这是由于动眼神经、滑车神经或外展神经等眼部神经受累，导致眼球运动不协调。
其他症状
肌腱黄色瘤：这是脑腱黄瘤病的特征性表现之一。常见于跟腱、手和足部的伸肌腱等部位，表现为皮下结节，质地较硬，大小不一，可从数毫米至数厘米不等。用手触摸可明显感觉到结节的存在，一般无压痛。例如，在患者的跟腱部位可摸到黄豆大小的结节，随着时间推移，结节可能会逐渐增大或增多。
生长发育迟缓：在儿童期，患者可能出现身高、体重增长缓慢，与同龄人相比，身材较为矮小，第二性征发育延迟。这是由于疾病影响了内分泌系统及全身代谢，导致生长发育受到阻碍。
（二）医学检查
血液检查
胆固醇和胆酸水平：脑腱黄瘤病患者血液中胆固醇水平通常正常或轻度升高，但7α - 羟化酶活性降低，导致胆汁酸合成障碍，血中胆酸及其前体物质积聚。例如，通过检测血液中胆酸代谢产物，如鹅脱氧胆酸、石胆酸等，其水平明显高于正常范围，这对诊断脑腱黄瘤病具有重要意义。
脂质分析：对血液中的脂质成分进行分析，可发现一些特殊的脂质异常。如血浆中硫酸脑苷脂含量增高，这也是脑腱黄瘤病的一个特征性改变，有助于与其他疾病相鉴别。
影像学检查
磁共振成像（MRI）：MRI是诊断脑腱黄瘤病的重要手段之一。在MRI图像上，可发现脑白质广泛脱髓鞘改变，表现为T2加权像上高信号，T1加权像上低信号。常见受累部位包括小脑、脑干、大脑半球白质等。例如，在小脑部位可看到明显的异常信号区域，提示小脑白质受损。此外，还可能观察到基底节区的铁沉积，表现为T2加权像上的低信号。
计算机断层扫描（CT）：CT检查也能发现脑部病变，主要表现为脑白质低密度影，提示白质病变。在一些患者中，还可能发现脑萎缩，表现为脑室扩大、脑沟增宽。虽然CT对软组织的分辨率不如MRI，但在显示钙化方面具有优势，部分脑腱黄瘤病患者可能出现基底节区钙化，CT可清晰显示。
基因检测
脑腱黄瘤病是由CYP27A1基因突变引起的。通过基因检测，分析该基因是否存在突变，可明确诊断。目前，基因检测技术能够准确检测出CYP27A1基因的多种突变类型。例如，对患者的血液样本进行基因检测，若发现CYP27A1基因的特定突变位点，结合患者的临床表现和其他检查结果，即可确诊为脑腱黄瘤病。基因检测不仅有助于诊断，还对遗传咨询和家族成员的筛查具有重要意义。
病理检查
对肌腱黄色瘤或脑组织进行病理检查，可观察到特征性的病理改变。在肌腱黄色瘤的病理切片中，可看到大量泡沫细胞聚集，这些细胞富含胆固醇和脂质。在脑组织中，可见白质脱髓鞘改变，伴有大量的巨噬细胞浸润，巨噬细胞内含有脂质包涵体。病理检查结果可以为诊断提供有力的支持。
二、脑腱黄瘤病的治疗
目前，脑腱黄瘤病的治疗主要是药物治疗和对症治疗，以缓解症状，延缓疾病进展。
（一）药物治疗
鹅脱氧胆酸（CDCA）：鹅脱氧胆酸是治疗脑腱黄瘤病的主要药物。它可以补充患者体内缺乏的胆酸，促进胆固醇的代谢，减少胆固醇及其前体物质在体内的积聚。一般需要长期服用，剂量根据患者的年龄、体重和病情进行调整。例如，儿童患者可能需要根据体重计算合适的剂量，通常为每日10 - 15mg/kg。长期服用鹅脱氧胆酸可以改善患者的神经系统症状，如共济失调、智能障碍等，还能减少肌腱黄色瘤的形成和发展。
他汀类药物：他汀类药物如辛伐他汀、阿托伐他汀等，可以抑制胆固醇合成酶的活性，降低胆固醇的合成。在脑腱黄瘤病患者中，与鹅脱氧胆酸联合使用，可进一步降低胆固醇及其前体物质的水平。例如，患者在服用鹅脱氧胆酸的基础上，加用辛伐他汀，能够更好地控制体内脂质代谢异常，减少胆固醇在组织中的沉积，从而改善病情。
其他药物
抗癫痫药物：对于有癫痫发作的患者，需要使用抗癫痫药物进行治疗。根据癫痫发作的类型选择合适的药物，如丙戊酸钠用于全身强直 - 阵挛发作，卡马西平用于部分性发作等。通过控制癫痫发作，减少对神经系统的进一步损伤。
神经营养药物：一些神经营养药物如甲钴胺、维生素B12等，可促进神经细胞的代谢和修复，在一定程度上改善患者的神经功能。虽然不能根治脑腱黄瘤病，但可以作为辅助治疗手段，帮助患者缓解症状。
（二）对症治疗
白内障手术：对于因白内障导致视力严重受损的患者，可考虑进行白内障手术。手术方式通常为超声乳化白内障吸除术联合人工晶状体植入术，通过手术可以改善患者的视力，提高生活质量。例如，患者在进行白内障手术后，视力从术前的0.1提高到0.5，能够独立进行一些日常活动，如阅读、行走等。
康复治疗
物理治疗：针对患者的共济失调和运动障碍，物理治疗师会制定个性化的康复方案。包括平衡训练，使用平衡板、平衡球等工具，帮助患者提高身体平衡能力；步态训练，纠正患者的异常步态，提高行走的稳定性。例如，通过定期的平衡训练，患者能够在平衡板上站立的时间逐渐延长，行走时摔倒的次数明显减少。
言语治疗：对于存在言语障碍的患者，言语治疗师会进行针对性的训练。包括发音训练，纠正患者的发音错误，提高发音清晰度；语言表达和理解训练，通过对话、阅读等方式，帮助患者提高语言表达和理解能力。例如，经过一段时间的言语治疗，患者能够更清晰地表达自己的需求，与他人的沟通更加顺畅。
认知训练：对于智能障碍的患者，进行认知训练可以延缓认知功能的衰退。训练内容包括记忆力训练、注意力训练等。例如，通过玩记忆游戏、拼图等方式，提高患者的记忆力和注意力水平。
三、脑腱黄瘤病的预防
由于脑腱黄瘤病是遗传性疾病，预防主要从遗传咨询和产前诊断方面入手。
（一）遗传咨询
家族史调查：对于有脑腱黄瘤病家族史的家庭，遗传咨询师会详细询问家族成员的患病情况，绘制家族遗传图谱。了解家族中患者的发病年龄、症状表现、疾病进展等信息，分析遗传模式。例如，如果家族中多个成员在相似年龄段出现类似的神经系统症状、肌腱黄色瘤等表现，且符合常染色体隐性遗传的特点，遗传咨询师可以初步判断该家族的脑腱黄瘤病遗传方式。
风险评估与建议：根据家族遗传图谱和基因检测结果，遗传咨询师会对家族中其他成员的患病风险进行评估。对于有生育计划的夫妇，告知他们生育患病子女的概率。例如，如果夫妇双方均为致病基因携带者，他们生育患病子女的概率为25%。遗传咨询师还会提供专业的建议，如进行产前诊断等，帮助他们做出合理的生育决策。
（二）产前诊断
绒毛膜穿刺：在孕早期（通常在孕10 - 13周）进行绒毛膜穿刺，提取胎儿绒毛组织进行基因检测。通过检测胎儿是否携带CYP27A1基因突变，判断胎儿是否患有脑腱黄瘤病。若检测出胎儿携带致病基因突变，孕妇和家属可以在医生的指导下，根据自身情况决定是否继续妊娠。
羊水穿刺：在孕中期（通常在孕16 - 22周）进行羊水穿刺，获取羊水细胞进行基因检测。羊水穿刺的准确性较高，同样可以检测胎儿是否携带CYP27A1基因突变。这一方法为孕妇提供了更多的时间来考虑生育决策，同时也能更准确地判断胎儿的健康状况。
无创产前基因检测：近年来，无创产前基因检测技术也逐渐应用于脑腱黄瘤病的产前诊断。通过采集孕妇外周血，提取胎儿游离DNA进行基因检测。虽然无创产前基因检测的准确性相对绒毛膜穿刺和羊水穿刺略低，但它具有无创、安全等优点，可作为一种初步筛查手段。若无创产前基因检测结果提示高风险，再进行有创的绒毛膜穿刺或羊水穿刺进一步确诊。
脑腱黄瘤病虽然是一种罕见且严重的疾病，但通过早期发现、积极治疗和有效的预防措施，可以在一定程度上改善患者的生活质量，减少疾病对患者及其家庭的影响。随着医学研究的不断深入，未来有望找到更有效的治疗方法和预防策略，为脑腱黄瘤病患者带来新的希望。