脊髓小脑性共济失调多种亚型的防治攻略

作者：高蕾 北京市垂杨柳医院
摘要： 脊髓小脑性共济失调（SCA）是一类具有高度遗传异质性的神经退行性疾病，包含多种亚型。本文将深入探讨SCA各亚型的发现途径、治疗手段及预防策略，旨在提高对这一复杂疾病的认识，为患者及家属提供全面的疾病管理信息。一、脊髓小脑性共济失调多种亚型的发现
SCA各亚型的临床表现既有相似之处，又存在差异，早期发现依赖于对症状的细致观察和专业的医学检查。
（一）症状表现
共济失调症状
步态不稳：这是SCA最常见的首发症状，几乎所有亚型都有此表现。患者行走时步伐紊乱，左右摇晃，如同醉酒一般，难以保持直线行走。例如，SCA3型患者常在疾病早期就出现明显的步态异常，行走时需要频繁调整步伐以维持平衡，随着病情进展，行走困难逐渐加重，甚至需要借助拐杖或轮椅。
肢体协调障碍：患者在进行日常活动时，如扣纽扣、写字、使用筷子等，会出现明显的肢体协调困难。手部动作变得笨拙，精细动作完成困难，如SCA6型患者，早期可能表现为写字字迹潦草、拿东西不稳，随着病情发展，无法完成较为复杂的手部操作。在进行指鼻试验时，患者的手指难以准确地触及鼻尖，且动作缓慢、震颤明显。
言语障碍：许多SCA亚型患者会出现言语不清的症状，表现为发音含糊、语速异常、语调平板等。例如，SCA2型患者常出现吟诗样语言，说话时如同吟诗一般，每个字的发音和语调都有不自然的延长和变化，导致交流困难，旁人难以理解其表达的意思。
其他神经系统症状
眼球运动障碍：在SCA1型、SCA2型等多个亚型中较为常见。患者可能出现眼球震颤，即眼球不自主地左右或上下摆动；还可能出现扫视运动减慢，在快速转移视线时，眼球运动缓慢且不协调，影响视觉追踪能力。例如，在观察移动物体时，患者的眼球不能迅速、准确地跟随物体移动，导致视觉捕捉能力下降。
肌张力改变：部分SCA亚型患者会出现肌张力增高或降低的情况。如SCA7型患者可能出现肌张力降低，肢体显得松软无力，而SCA17型患者有时会表现为肌张力增高，肢体僵硬，活动受限。肌张力的改变会进一步影响患者的运动功能和姿势控制。
认知功能障碍：并非所有SCA亚型都会出现认知问题，但在一些亚型中，如SCA12型，患者可能逐渐出现记忆力减退、注意力不集中、执行功能下降等认知功能障碍。例如，患者可能在工作或学习中难以集中精力，对近期发生的事情容易遗忘，影响日常生活和社交能力。
不同亚型的特殊症状
SCA3型（Machado - Joseph病）：除了典型的共济失调症状外，还常伴有眼睑退缩，表现为眼睛睁开过大，露出过多的巩膜，看起来像瞪眼；部分患者还会出现面肌和舌肌的肌束震颤，面部肌肉和舌头不自主地跳动，这是该亚型较为特征性的表现。
SCA7型：具有独特的视网膜病变，患者早期可能出现视力下降，随着病情进展，会逐渐发展为失明。这是由于视网膜神经节细胞受损，导致视觉功能严重受损，与其他亚型在症状上有明显区别。
SCA10型：部分患者会出现癫痫发作，这在其他SCA亚型中相对少见。癫痫发作的形式多样，可能是全身性强直 - 阵挛发作，也可能是局部性发作，给患者的生活和健康带来额外的威胁。
（二）医学检查
基因检测
基因检测是确诊SCA及明确亚型的金标准。SCA各亚型由不同的基因突变引起，例如SCA1型是由ATXN1基因的CAG三核苷酸重复扩增突变导致，SCA2型是由ATXN2基因的CAG重复扩增突变所致。通过对相关基因进行测序分析，检测CAG等重复序列的扩增次数，能够准确判断患者是否患有SCA以及具体的亚型。例如，对一名出现共济失调症状的患者进行基因检测，若发现ATXN3基因的CAG重复次数超过正常范围，即可确诊为SCA3型。基因检测不仅有助于诊断，还能为遗传咨询和家族成员的筛查提供重要依据。
神经系统检查
共济失调评估：医生通过一系列检查评估患者的共济失调程度。如让患者进行闭目难立征试验，患者双脚并拢站立，闭眼后若出现身体摇晃、站立不稳，提示可能存在共济失调。此外，跟 - 膝 - 胫试验也是常用的检查方法，患者仰卧，抬起一侧下肢，将足跟放在对侧膝盖上，然后沿胫骨前缘下滑，SCA患者在进行该试验时，动作往往不准确、不流畅，显示出肢体协调能力的下降。
反射检查：检查患者的深反射和浅反射，SCA患者可能出现腱反射亢进或减弱的情况。例如，在检查膝反射时，部分SCA患者的膝反射可能比正常人更为活跃，敲击髌韧带后，小腿快速抬起且幅度较大；而在一些病情进展较严重的患者中，可能出现反射减弱甚至消失的情况。
影像学检查
MRI（磁共振成像）检查：MRI可以清晰显示小脑和脊髓的形态和结构变化。在SCA患者中，MRI常表现为小脑萎缩，小脑沟回增宽加深，小脑体积减小。不同亚型在小脑萎缩的部位和程度上可能存在差异，例如SCA2型患者的小脑蚓部萎缩较为明显，而SCA6型患者的小脑半球萎缩相对突出。此外，部分亚型还可能出现脊髓萎缩，尤其是颈髓萎缩，通过MRI检查能够直观地观察到这些病变，为诊断和病情评估提供重要信息。
PET（正电子发射断层显像）检查：PET检查可以检测大脑的代谢情况。在SCA患者中，小脑和脑干等区域的葡萄糖代谢率明显降低，反映了这些部位的神经细胞功能受损。通过PET检查，不仅可以辅助诊断SCA，还能观察疾病的进展情况，评估治疗效果。例如，在疾病早期，PET图像上可能仅显示小脑局部区域的代谢减低，随着病情发展，代谢减低的范围逐渐扩大，程度加重。
二、脊髓小脑性共济失调多种亚型的治疗
目前，SCA尚无根治方法，但通过综合治疗可以缓解症状，提高患者的生活质量。
（一）药物治疗
改善共济失调症状的药物
丁螺环酮：对于部分SCA患者，丁螺环酮可能有助于改善共济失调症状。它可以调节神经递质的平衡，在一定程度上减轻患者的肢体震颤和协调障碍。例如，一些SCA患者在服用丁螺环酮后，手部的震颤有所减轻，进行简单的手部活动时准确性有所提高。但药物的疗效存在个体差异，并非对所有患者都有明显效果。
氯硝西泮：氯硝西泮可用于缓解SCA患者的共济失调性震颤。它通过作用于中枢神经系统的GABA受体，抑制神经元的异常兴奋，从而减轻震颤症状。然而，氯硝西泮有一定的副作用，如嗜睡、头晕、乏力等，在使用时需要密切观察患者的反应，调整药物剂量。
对症治疗药物
针对痉挛的药物：对于出现肌张力增高、肢体痉挛的SCA患者，可使用巴氯芬等药物进行治疗。巴氯芬是一种骨骼肌松弛剂，它可以抑制脊髓单突触和多突触反射，降低肌肉的张力，缓解痉挛症状。例如，对于SCA患者因肌张力增高导致的肢体僵硬、活动受限，巴氯芬可以使肌肉放松，改善患者的关节活动度，提高肢体的运动能力。
针对认知障碍的药物：对于出现认知功能障碍的SCA患者，如SCA12型患者，可尝试使用胆碱酯酶抑制剂，如多奈哌齐等。这些药物可以抑制乙酰胆碱酯酶的活性，增加大脑中乙酰胆碱的含量，在一定程度上改善患者的记忆力和注意力。但药物的疗效有限，且需要根据患者的具体情况调整剂量和使用时间。
（二）康复治疗
物理治疗
平衡训练：针对SCA患者的步态不稳和平衡障碍，物理治疗师会制定个性化的平衡训练方案。例如，使用平衡板、平衡球等工具，让患者进行站立和移动练习，逐渐提高患者的平衡能力。训练从简单的静态平衡开始，如在平衡板上保持站立姿势，然后过渡到动态平衡训练，如在平衡板上进行缓慢的行走和转身动作。通过反复训练，患者的平衡感和姿势控制能力会得到一定程度的改善。
步态训练：物理治疗师会帮助患者纠正异常步态，通过调整步幅、步频和行走节奏，提高行走的稳定性。例如，为患者设置专门的步态训练路径，引导患者按照规定的步幅行走，同时配合手臂的摆动，改善行走的协调性。还可以使用助行器、拐杖等辅助器具，帮助患者在训练过程中保持平衡，减少跌倒的风险。
作业治疗
日常生活能力训练：作业治疗师会针对患者的日常生活需求，进行自理能力训练。包括穿衣、进食、洗漱、如厕等基本生活技能的训练。例如，为患者设计专门的穿衣辅助工具，帮助他们更方便地完成穿衣动作；通过训练患者使用特殊的餐具，提高进食的效率和安全性。通过这些训练，患者的日常生活自理能力会得到提高，减少对他人的依赖。
认知训练：对于出现认知功能障碍的SCA患者，作业治疗师会进行认知训练。包括注意力训练，如通过拼图、搭积木等游戏，提高患者的注意力集中程度；记忆力训练，如让患者回忆当天发生的事情、背诵简单的诗词等，延缓记忆力减退。同时，还会进行解决问题能力的训练，帮助患者更好地应对日常生活中的各种问题。
言语治疗
发音训练：针对SCA患者的言语障碍，言语治疗师会进行发音训练。通过纠正患者的发音部位和发音方法，帮助他们改善发音清晰度。例如，使用发音训练工具，如压舌板、口腔训练器等，辅助患者进行口腔肌肉的锻炼，增强发音的准确性。同时，通过反复练习元音、辅音的发音，逐渐提高患者的言语表达能力。
语言流畅性训练：言语治疗师会帮助患者提高语言的流畅性，通过对话练习、朗读练习等方式，调整患者的语速和语调。例如，让患者进行有节奏的朗读，逐渐加快语速，同时注意语调的变化，使语言表达更加自然流畅。通过这些训练，患者的沟通能力会得到改善，更好地与他人交流。
（三）心理支持与护理
心理支持
SCA患者由于疾病的逐渐进展，生活能力逐渐下降，往往会出现焦虑、抑郁等心理问题。心理治疗师会通过心理疏导、认知行为疗法等方式，帮助患者缓解心理压力，调整心态。例如，定期组织患者参加心理支持小组活动，让患者之间相互交流经验和感受，分享应对疾病的方法和技巧，增强患者的心理韧性和应对能力。同时，鼓励患者积极参与社交活动，保持良好的人际关系，提高生活的幸福感。
护理
护理工作对于SCA患者的生活质量至关重要。护理人员要密切观察患者的病情变化，包括共济失调症状的加重、是否出现并发症等。同时，要注意患者的安全，防止跌倒、烫伤等意外事故的发生。例如，在患者居住的环境中，移除障碍物，安装防滑垫、扶手等设施，确保患者的行动安全。在饮食方面，要根据患者的吞咽能力调整食物的质地，防止呛咳。对于吞咽困难的患者，可将食物切成小块或制成糊状，必要时进行鼻饲或胃造瘘，保证患者的营养摄入。
三、脊髓小脑性共济失调多种亚型的预防
由于SCA是遗传性疾病，预防主要针对遗传因素进行干预。
（一）遗传咨询
家族遗传信息收集
对于有SCA家族史的家庭，遗传咨询师会详细收集家族成员的患病情况，绘制家族遗传图谱。通过了解家族中患者的发病年龄、症状表现、疾病进展等信息，分析遗传模式。例如，如果家族中连续几代都有成员出现类似的共济失调症状，且符合常染色体显性遗传的特点，遗传咨询师可以初步判断该家族的SCA可能为常染色体显性遗传类型。
风险评估与建议
根据家族遗传图谱和基因检测结果，遗传咨询师会对家族中其他成员的患病风险进行评估。对于有生育计划的夫妇，遗传咨询师会告知他们生育患病子女的概率，并提供专业的建议。例如，如果夫妇双方中有一方携带SCA致病基因，遗传咨询师会向他们解释生育患病子女的风险为50%，同时介绍目前的产前诊断和辅助生殖技术，帮助他们做出合理的生育决策。
（二）产前诊断与辅助生殖技术
产前诊断
对于高风险孕妇，可以进行产前诊断。常用的方法包括绒毛膜穿刺、羊水穿刺和无创产前基因检测等。通过采集胎儿的细胞或DNA，检测是否携带SCA致病基因。例如，在孕早期进行绒毛膜穿刺，提取胎儿绒毛组织进行基因检测，若检测出胎儿携带SCA致病基因，孕妇和家属可以在医生的指导下，根据自身情况决定是否继续妊娠。
辅助生殖技术
对于希望生育健康子女的SCA患者家庭，辅助生殖技术如胚胎植入前遗传学诊断（PGD）是一种有效的选择。在体外受精过程中，对胚胎进行基因检测，筛选出不携带SCA致病基因的胚胎进行移植，从而避免将致病基因传递给下一代。例如，通过PGD技术，对多个胚胎进行基因检测，选择健康的胚胎植入母体子宫，提高生育健康子女的概率。
虽然脊髓小脑性共济失调多种亚型给患者和家庭带来了巨大的挑战，但通过早期发现、综合治疗和有效的预防措施，可以在一定程度上改善患者的生活质量，减轻疾病负担。同时，随着医学研究的不断进展，未来有望找到更有效的治疗方法和预防策略，为SCA患者带来新的希望。