脊髓小脑性共济失调

作者：李冬华 北京航天总医院
脊髓小脑性共济失调(SCA)是遗传性共济失调的主要类型，包括SCA 1~SCA 29，根据基因、染色体位点及生化产物分类。SCA中大多数是SCA1、2、3、6、7和8亚型，其余类型很少见，仅在少数家族中有报道。SCA多在成年期发病，常染色体显性遗传，是高度遗传异质性疾病，各亚型的症状相似，交替重叠。其中SCA9是目前知之未详的类型，SCA24是常染色体隐性遗传，临床特点是有眼球的扫视性侵入活动。遗传早现现象是SCA的典型表现，表现为同一家系的发病年龄逐代提前，症状逐代加重。SCA发病与人种有关，SCA1和SCA2在意大利和英国多见，SCA3常见于中国、德国和葡萄牙。(一)病因及发病机制常染色体显性遗传的脊髓小脑性共济失调最具特征的基因缺陷是 CAG扩增，扩增后的产物是多聚谷氨酰胺，在蛋白质水解过程中会释放出含有扩增的多聚谷氨酰胺尾的毒性片段,有利于胞质内的多聚谷氨酰胺蛋白进入到核内发挥作用。SCA的发病机制可以分为以下几种:1.转录异常(SCA7和 SCA 17) Ataxin 蛋白是一种转录调节因子，与多聚谷氨酰胺的相互作用可以导致转录过程受抑制。此外,Ataxin蛋白可以被隔离至多聚谷氨酰胺的聚集物中,导致转录终止，神经源死亡。
2.钙信号缺陷(SCA6) SCA6的 CAG 重复扩增是在一个电压依赖性钙离了通道的。亚单位上，多聚谷氨酰胺在胞质内聚集，可能是通过改变钙通道的功能而致病。
3.磷酸化缺陷(SCA 12和 SCA 14) SCA 12 影响的是丝-苏氨酸磷酸酶家族，SCA 14影响的是丝-苏氨酸激酶家族，这些酶家族调控的蛋白磷酸化过程受累，可导致下游的信号传导异常。
4.泛素化和蛋白酶体功能的缺陷(SCA 3) 细胞内蛋白质的处理和清除可以通过泛素-蛋白酶体通路来实现，这个通路的一些成分可以被隔离到多聚谷氨酰胺的聚集物中，导致细胞
内蛋白质内环境稳态失衡。5.蛋白质错误折叠和伴侣蛋白的缺陷(SCA1) 蛋白质的折叠和结构对功能的发挥是重要的，而伴侣蛋白有利于蛋白质的正确折叠。伴侣蛋白的功能障碍导致蛋白质的错误折叠，SCA1的发病机制可能涉及于此。
(二)病理
主要表现为小脑、脑干和脊髓变性、萎缩，但各亚型也有其特点，如 SCA1主要是脊髓小脑束和后索受损，很少累及黑质、基底节及脊髓的前角细胞:SCA2的下橄榄核、脑桥利小脑损害为重;SCA3主要损害脑桥、脊髓小脑束、黑质和脊髓前角细胞;SCA7的特征是视网膜神经细胞变性。
(三)临床表现
1.共同表现 30~40 岁隐匿起病，缓慢进展，也有儿童期及 70 岁起病者;以下肢共济失调为首发症状，表现为走路摇晃、步基宽、突然跌倒，伴有双手笨拙及意向性震颤、辨不良、构音障碍、眼球震颤等，通常在起病 10~20 年后不能行走。查体可见肌张力障碍、锥体束征和深感觉障碍。
2.各亚型特点
SCA1:周围神经病、锥体束征，在病程晚期有肌张力障碍。
SCA 2:面肌束颤、眼睑退缩、眼球慢扫视运动、反射低、周围神经病和痴呆。SCA 3:锥体束和锥体外系受累的体征、面肌和舌肌束颤、眼肌麻痹和突眼、感觉性周围神经病、肌肉萎缩。
SCA6:振动觉和关节位置觉减退，没有锥体束、锥体外系症状和认知功能障碍，病情进展缓慢。
SCA 7:眼肌麻痹、锥体束和锥体外系体征、振动觉减弱、视网膜黄斑变性。
SCA 8:振动觉减退、反射增强，病情进展缓慢。
SCA 10:表现为纯小脑性共济失调，可有全面性和()复杂部分性癫痫发作(四)辅助检查
CT或MRI可以显示小脑萎缩，有时可见脑干萎缩;脑干诱发电位可以出现异常;肌电图可有周围神经损害;脑脊液检查正常:确诊SCA及区分亚型应进行分子遗传学检查。
(五)诊断
根据共济失调病史及家族史，构音障碍、锥体束征及其他相关伴随症状和体征，结合神经影像学的资料可作临床诊断，分子遗传学的检查有助于确诊。
(六)鉴别诊断
鉴别诊断需要考虑非遗传性、获得性共济失调的一些病因，如乙醇中毒、多发性硬化原发性或转移性肿瘤、副肿瘤综合征、血管性疾病等
(七)治疗
目前本病尚无特异性治疗方法，对症治疗可以缓解症状。应用金刚烷胺可以改善共济失调症状:左旋多巴可以缓解强直等锥体外系症状。康复训练、物理治疗及辅助行走可能有助于改善生活质量。进行遗传咨询对了解下一代的发病情况有所益。