螺旋体感染性疾病

作者：张学频 北京大学首钢医院
一、梅毒
临床证明的密螺旋体属苍白螺旋体的神经系统感染已很少见，因为它罕见且又表现多种形式，容易遗忘。本病是可以治疗的，所以对多数没有肯定其他诊断的神经系统实质性疾病应作梅毒血清学检查。(一)临床特征
其主要临床症候群有相当多的交叠，一般有以下各种表现:
1.脑膜血管梅毒 可从梅毒到首次感染后10年,它是由于脑干、脊髓和脊神经根周围的肉芽肿性梅毒浸润和血管炎所致，其特征包括:
(1)急性、亚急性和慢性血管炎。
(2)急性、亚急性脑神经麻痹。
(3)视神经炎、视神经萎缩和脉络膜视网膜炎、
(4)阿一罗瞳孔。
(5)癫痫发作。
(6)卒中、短斩性脑缺血发作和精神错乱。
(7)急性和亚急性聋(起初为单侧)。
(8)急性和亚急性脊髓和(或)脊神经根综合征(横贯性脊髓炎)、脊髓梗死和脊髓压迎。
(9)脑积水。
(10)常常无发热现象。
2.脊髓痨 初次感染后 20年左右有脊髓痨，在脊髓后柱和背根传入区可有神经源脱失。其特征包括:
(1)因下肢关节位置觉丧失致共济失调步态。
(2)双腿肌张力低，腱反射消失，上肢也可发生，有时伴伸性跖反射。
(3)双腿和背部的闪电样痛。
(4)面部和四肢斑片状痛觉丧失。
(5)营养性足溃疡。
(6)阳痿。
(7)尿便潴留、失禁和排尿闲难。
(8)阿-罗瞳孔。
(9)体位性低血压。
(10)感音神经性聋
(11)视神经萎缩。
(12)上脸下垂。
(13)腹痛与呕吐。
3.精神病性麻痹性痴呆(GPI) 这是广泛的脑和脑膜血管梅毒螺旋体侵犯所致,常于初次感染约20年后出现，其临床特征包括:
(1)痴果妄想综合征。
(2)阿-罗瞳孔。
(3)癫痫发作。
(4)震颤。(二)实验室检查
1.脑脊液检査 淋巴细胞数量增多、蛋白中度增高、葡萄糖正常。2.检查非特异抗体(华氏反应:目前的性病研究室玻片试验VDRL)和特异抗体(密螺旋体属苍白螺旋体血凝试验TPHA、荧光螺旋体抗体试验FIA或螺旋体属苍白螺旋体固定试验TPI)，绝大多数病例的血清阳性。
(三)治疗精要1.病因治疗 治疗应尽早开始。选用青霉素 G、氨苄青霉素，可口服丙磺舒 2g/d，减少肾脏排泄，增加血药浓度;及头孢曲松钠或多西环素或四环素。治疗后第3、6、12个月及第2、3 年进行临床检査和血清梅毒试验,6 个月时 CSF 细胞数仍增高、血清 VDRL 试验仍4倍增加者，可重复大剂量青霉素静脉滴注。
2.对症治疗 闪电样疼痛可口服卡马西平，内脏危象用阿托品和吩噻嗪类有效。(四)处方选择
1.青霉素G12000000~24000000U/d，静脉滴注，1次/4h，每疗程 10~14 天。
2.氨苄青霉素 2400000U/d，肌肉注射，每疗程10~14天。
3.头孢曲松钠 1g肌注，1 次/d，连用 14 日。
4.多西环素 200mg，2 次/d，连用 30日。
5.四环素 500mg，4 次/d，持续 14 日。
(五)经验指导
1.在治疗开始前一天和开始后3天口服泼尼松龙，40mg/d，以避免赫克斯海默反应。
2.在病程3个月、6 个月、12 个月和 24个月必须复查脑脊液，如果细胞计数持续增高,就应重复治疗直至正常，成功的治疗后1年内蛋白含量可以不正常，虽然性病研究室玻片试验(VDRL)滴度可下降，但可以终身阳性。
3.如果不能肯定疾病是否处于活动期，则只是有确定活动后治疗。二、钩端螺旋体病
钩端螺旋体病是通过与感染动物(特别是鼠和牲口)接触或与感染的动物尿污染的水接触出螺旋体属引起，危险人群包括农民、修下水道者、矿工、新鲜水里的运动员等。(一)临床表现
1.早期 持续 2~4日，出现发热、头痛、全身乏力、眼结膜充血、腓肠肌压痛、浅表淋巴结肿大等感染中毒症状。
2.中期 病后4~10日，表现脑膜炎症状，个别病例可出现大脑或脑干损害，CSF 可分离出钩端螺旋体。
3.后期 大部分患者完全恢复，部分出现2种类型并发症:
(1)后发脑膜炎型:多为急性期后变态反应，表现脑膜刺激征，CSF 淋巴细胞增多，蛋白增高超过 1g/L，可检出钩端螺旋体IgM 抗体，但不能分离出螺旋体。
(2)钩体脑动脉炎:急性期退热后半月至5个月发病，病理改变为多发性脑动脉炎、血管闭塞引起脑梗死，表现为运动障碍、病理征、癫痫发作等。MRA 或 DSA 显示脑动脉狭窄或闭塞，CT或MRI可见大脑半球多发性或双侧梗死灶。