多发性硬化

作者：李冬华 北京航天总医院
多发性硬化(MS)是中枢神经系统白质脱髓鞘疾病，其病因不清，病理特征为中枢神经系统白质区域多个部位的炎症、脱髓及胶质增生病灶。临床上多为青壮年起病，症状和体征提示中枢神经系统多部位受累，病程有复发缓解的特征。一、病因及发病机制病因及发病机制尚未完全清楚，有研究认为该病与病毒感染有关，但尚未从患者的脑组织中发现和分离出病毒，亦有认为MS可能是中枢神经系统病毒感染引起的自身免疫病。MS还具有明显的家族性倾向，其遗传易感性可能是多基因产物相互作用的结果。MS 患者的一级亲属中患病的危险比一般人群要高得多。环境、种族、免疫接种、外伤、怀孕等因素均可能与该病的发病或复发有关。
二、病理
共特征为中枢神经系统白质内有多发性脱髓鞘斑块，在视神经、视交叉、脊髓、脑干、小脑与大脑白质内常见。可有脑室扩大。脊髓病变以颈髓受累为常见。东方人多发性硬化好侵犯视神经与脊髓。病灶围绕小静脉分布、大小不等。急性期为炎性脱髓鞘改变，晚期代之以星形胶质细胞增生和神经胶质形成所致的硬化斑块和瘢痕。
三、临床表现
1.发病年龄 发病通常在青壮年，20~30 岁是发病的高峰年龄。10 岁以前或 60岁以后很少发病。但有3岁和67岁发病的报道。
2.发病形式 起病快慢不一，通常急性起病或亚急性起病。病程有加重与缓解交替。临床病程会由数年至长达数十年，亦有极少数重症患者在发病后数月内死亡。部分患者首次发作症状可以完全缓解，但随着复发，缓解会不完全。
3.症状和体征 可出现中枢神经系统各部位受累的症状和体征。其特征是症状和体征复杂，且随着时间其性质和严重程度也发生着变化。
(1)视觉症状包括复视，视觉模糊，视力下降，视野缺损及同向偏盲。眼底检査可见有视神经炎的改变，晚期可出现视神经萎缩。内侧纵束病变可造成核问麻痹，是多发硬化的重要体征。其特征表现为内直肌麻痹而造成一侧眼球不能内收，并有对侧外直肌无力和眼震。(2)某些患者三叉神经根部可能会损害，表现为面部感觉异常，角膜反射消失。三叉神经痛应考虑多发性硬化的可能。
(3)其他:如眩晕、面瘫、构音障碍、假球麻痹均可以出现。(4)肢体无力是最常见的体征。单瘫，轻偏瘫，四肢瘫均能见到，还可能有不对称性四肢瘫。肌力常与步行困难不成比例。某些患者，特别是晚发性患者，会表现为慢性进行性截瘫，可能只出现锥体束征及较轻的本体觉异常。
(5)小脑及其与脑干的联系纤维常常受累，引起构音障碍，共济失调，震颤，及肢体协调不能，其语言具有特征性的扫描式语言，系腭和唇肌的小脑性协调不能加上皮质脑干束受累所致。
出现所谓夏科三联征:构音不全，震额及共济失调。
(6)排尿障碍症状包括尿失禁、尿急、尿频等。排便障碍少于排尿障碍。男性患者可以出现性欲减低和阳痿。女性性功能障碍亦不少见。
(7)感觉异常较常见。颈部被动或主动屈曲时会出现背部向下放射的闪电样疼痛，即Lhermitte 征，提示颈髓后柱的受累。各种疼痛除 Lhermitte 征外，还有三叉神经痛、咽喉部疼痛、肢体的痛性痉挛、肢体的局部疼痛及头痛等。
(8)精神症状亦不少见，常见有抑郁，欣快，亦有可能合并情感性精神病。认知，思维，记忆等均可受累。
四、辅助检查
1.影像学检查 共振是最有用的诊断手段。90%以上的患者可以通过MRI发现白质多发病灶，因而是诊断多发性硬化的首选检查。T,加权相是常规检查，质子相或压水相能提高检查的正确率。典型改变应在白质区域有4处直径大于3mm 的病灶，或3处病灶至少有一处在脑室旁。
2.脑脊液检查 对于诊断可以提供支持证据。脑脊液y球蛋白故变以及出现寡克隆区带，提示鞘内有免疫球蛋白合成，这是MS的脑脊液改变之一。
3.电生理检查 视觉诱发电位及脑干诱发电位对发现临床病灶有重要意义。视觉诱发电位对视神经、视交叉、视束病灶非常敏感。
五、诊断
基于病史、神经科检查及实验室检查提示中枢神经系统多部位病灶可以提示诊断。可以按以下标准对多发性硬化进行诊断:
1.临床确诊 病史和神经科检查提示不止一处病灶，且有两次以上的发作。以及有 MRI或诱发电位提示的多病灶证据。
2.实验室支持的确诊 病史和体检有两处以上病灶的证据。假若只有一处，则 MRI 或者诱发电位提示另一处病灶的证据。另外，脑脊液IgG检查异常。
3.临床很可能为MS 病史和体征仅有一项提供两处以上病灶的证据。如果仅有病史提供一处病灶，而另一处病灶由神经系统检查提供，诱发电位或MRI提供另一处其他的病灶。此类中脑脊液 IgG 正常。