脑出血病因和发病机制

作者：王翠兰 北京市第一中西医结合医院
1. 高血压是最常见的病因，其他包括血液病（如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病等）、脑淀粉样血管病、脑动脉瘤、脑血管畸形、脑动脉炎、Moyamoya病、脑部原发性或转移性肿瘤、梗死后脑出血以及抗凝或溶栓治疗等。情绪激动、 用力活动及便秘常引发血压急升，此乃脑出血主要诱因之一。2. 高血压性脑出血常见于基底节区和内囊附近，约占70%，此处的豆纹动脉从大脑中动脉垂直分出，易因较高血流压力导致血管破裂。其次多见于大脑中动脉深穿支豆纹动脉（42%）、基底动脉脑桥支（16%）、大脑后动脉丘脑支（15%）、小脑上动脉支（12%）以及顶枕叶、颞叶白质分支（10%）。脑内动脉壁结构的薄弱性，尤其是肌层与外膜结缔组织的相对缺乏及无外弹力层，易引发破裂出血。长期高血压背景下，脑内细小动脉经历玻璃样变与纤维素性坏死，导致弹性减退。在血流的冲击下，此类病理变化可促成微小动脉瘤的生成。当血压突然升高时，微小动脉瘤发生破裂，进而引发脑出血。脑血管意外破裂导致血液外溢形成血肿，这一过程可引发脑组织受压、位移、水肿、软化乃至坏死，进而引发脑水肿、颅内压升高和脑疝，成为脑出血致死的主要机制。
二、护理评估
(一)健康史
评估个体是否具有高血压病史，以及是否存在动脉粥样硬化、颅内动脉瘤、脑血管畸形、脑动脉炎、脑瘤等疾病背景。同时，调查发病前是否曾经历情绪波动、过量饮酒、剧烈体力活动、排便时的用力、紧张的脑力劳动等可能诱发脑血管事件的特定因素。
(二)临床表现
脑出血常在白天、活动或情绪激动期间急性发作，部分病例可能在发病前出现轻微的头晕、头痛、肢体麻木或言语不清等症状。
1. 患者出现全脑症状，表现为剧烈头痛，常伴有呕吐现象，严重时呕吐物呈咖啡色，提示可能涉及胃黏膜损伤。呼吸特征表现为深沉且带有鼾音，病情严重时呼吸模式不规则或呈现潮式呼吸。血压显著升高，同时脉搏减慢且有力。面部呈现潮红或苍白，伴随大量出汗，可能出现大小便失禁。病情迅速进展至意识模糊，甚至昏迷状态。
2.局灶表现：
(1) 基底节区出血涵盖壳核、丘脑及尾状核部位的病变，其中，壳核与丘脑出血为高血压性脑出血的常见形式，此类出血易于影响内囊，故常被称为内囊出血。①"聚焦病灶"态：头部与双眼转向出血病灶一侧。②“三偏”症状群包括：病灶对侧出现偏瘫，特征为病灶对侧的中枢性面瘫（鼻唇沟变浅，鼓腮时漏气，口角低垂）及肢体瘫痪（初期表现为肌张力降低、腱反射减弱或消失、无病理反射，随后发展为上运动神经元性瘫痪，伴随肌张力增高、腱反射亢进、出现病理反射阳性），病灶对侧偏身感觉缺失（针刺病灶对侧肢体、面部时无反应或反应较对侧迟钝），以及病灶对侧同向偏盲。在③部分中，涉及优势半球的损伤常伴随失语现象；丘脑受损则可能导致持续性高热和消化道出血等症状；尾状核出血时，可能出现脑膜刺激征，通常不伴有明显的偏瘫或意识改变；出血量显著时，可引发脑疝，危及生命。
(2) 脑叶出血，特别是皮质下出血，常引发头痛、呕吐、失语、视野改变、脑膜刺激症状及癫痫发作，通常较少导致昏迷。此类事件的预后相对乐观。顶叶出血最为常见，症状可能包括偏身感觉异常及空间定向困难。额叶出血可能导致单瘫和运动性失语等症状。③颞叶出血主要引起感觉性失语、命名性失语及精神症状。④枕叶出血时，表现为对侧的同向性视野缺失。
(3) 脑桥出血，当出血量超过10毫升时，患者可能在数秒至数分钟内迅速进入深度昏迷状态，伴随四肢瘫痪和去大脑强直发作。显著特征包括两侧瞳孔缩小呈“针尖样”并固定于正中位。此外，患者可能出现呕吐咖啡色胃内容物、中枢性高热和中枢性呼吸衰竭等症状。此类情况通常在48小时内导致死亡。在②小量出血情况下，临床特征包括交叉性瘫痪或共济失调性轻偏瘫，两眼可能向病灶侧偏斜或出现眼肌麻痹现象，通常不伴随意识障碍，预后良好，症状可显著改善。
(4) 小脑出血发作迅速，通常在数分钟内显现症状，包括剧烈头痛、眩晕、呕吐及平衡功能受损，但通常不伴随肢体瘫痪。大量出血可能在12至24小时内导致深度昏迷和脑干受压的临床表现，晚期可能出现瞳孔扩大和中枢性呼吸功能障碍。病情严重时，可引发枕大孔疝，即小脑扁桃体疝，进而危及生命。
(5) 脑室出血系指最为严重的脑出血类型。患者迅速进入深度昏迷状态，伴随四肢弛缓性瘫痪、去大脑强直发作、频繁呕吐呈咖啡色胃内容物、瞳孔显著缩小至针尖状、呼吸模式不规律、血压波动剧烈，病情极其严重，常预示预后不良，多迅速走向死亡。
3. 并发症与后遗症通常包括伴随的便秘、坠积性肺炎、泌尿道感染以及消化道出血等。病程结束后，患者可能遗留有瘫痪、排便功能障碍和痴呆等症状。
4. 心理状态患者在恢复意识后，若遭遇肢体运动障碍、感觉障碍，或感到生命安全受威胁，通常会显现焦虑、恐惧及沮丧、绝望的情绪。失语症患者则常伴随焦躁感。