颅内压增高的诊断及治疗

作者：郝冰 北京大学首钢医院
(一)确定有无颅内压增高
颅内压增高有急性亚急性和慢性之分。一般病程缓慢的疾病多有头痛、呕吐、视乳头水肿等症状，初步诊断颅内压增高不难。而急性、亚急性脑疾病由于病程短，病情发展较快，多伴有不同程度的意识障碍，且无明显视乳头水肿，此时确诊有无颅内压增高常较难，需要进行下列检查予以确定。1.眼底检查 在典型的视乳头水肿出现之前，常有眼底静脉充盈扩张、搏动消失，眼底
微血管出血，视乳头上下缘可见灰白色放射状线条等改变。2.婴幼儿颅内压增高早期可发现前囟的张力增高，颅缝分离，叩诊如破水壶声音。3.脱水试验治疗 20%甘露醇250亳升快速静脉滴注或速尿40毫克静脉推注后,若头痛，呕吐等症状减轻，则颅内压增高的可能性较人。
4.影像学检查 头颅平片可发现颅骨内板压迹增大或/和鞍背吸收某些原发病的征象。脑血管造影对脑血管病，多数颅内占位性病变有相当大的诊断价值。有条件可行头颅 CT 扫描和MRI(磁共振)检查，它对急性，亚急生颅内压增高而无明显视乳头水肿者，是安全可靠的显示颅内病变的检测手段。
对疑有严重颅内压增高，特别是急性，亚急性起病有局限性脑损害症状的患者，切忌盲目腰穿检查。只有在诊断为脑炎或脑膜炎和无局限性脑损害之蛛网膜下腔出血症，方可在充分准备后行腰穿检查。
(二)明确病因
根据病史和起病的缓急，内科系统和神经系统检查的发现，必要的实验室检查，初步确定颅内压增高的病变和病因是完全可能的。常见的病因如下几种。1.颅脑外伤 脑内血肿和脑挫裂伤等。2.颅内肿瘤和颅内转移瘤等。
3.脑血管病 脑出血、蛛网膜下腔出血和脑梗死等。
4.颅内炎症和脑寄生虫病 各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑囊虫病、脑肺吸虫病、脑包虫病等。
5.颅脑畸形 如颅底凹陷、狭颅症、导水管发育畸形、先天性小脑扁桃体下疝畸形等。
6.良性颅内压增高。
7.脑缺氧 心搏骤停、肺性脑病、癫痫连续状态等。
8.其他 肝、肾机能衰竭、血液病、高血压脑病、各种中毒、过敏性休克等四、治疗
主要在降低颅内压。维持有效有血液循环和呼吸机能，增强脑细胞对病损作耐受性1.降颅压药
(1)脱水疗法:脱水疗法是降低颅内压、减轻脑组织水肿、防止脑疝形成的关键。成人常用 20%甘露醇 250 毫升，快速静滴，每4~6 小时一次。主要在于高渗溶液在血一脑之问形成渗透压差，尽快地将脑内水分转入血液循环，并非单纯通过利尿作用。心、肾功能不全者慎用，防止发生肺水肿和加重心肾功能衰竭，甘露醇不仅可以降低颅内压和减轻脑水肿，还可政善脑及体循环，防止自由基的产生，增强神经细胞耐受缺氧的能力，促进脑机能的恢复。10%甘油葡萄糖液或 10%甘油生理盐水溶液500 毫升静滴,于 2~3小时内静脉滴完,1~2次/日，或按每日1克/公斤计量，与等盐水或橘汁混匀，分三次口服或鼻饲。甘油静脉滴注或口服多用于慢性颅内压增高患者。高渗性脱水剂的剂量应适当掌握，并非越大越好，如用大剂量甘露醇，使血渗透压>310mosm/L，即可能引起酸中毒，肾功能衰和高
渗性昏迷。(2)利尿剂:主要是抑制肾小管对钠、氣、钾的重吸收，从而产生利尿作用。由于大量利尿使机体脱水从而降低颅内压。速尿40~60 毫克静脉注射或 50%葡萄糖 40 毫克+速尿 40~60 毫克静推 1~3 次/日，也可加入甘露醇内快速静滴;口服剂量一次 20~40 毫克，3 次/日。利尿酸钠，成人一次用量 25~50 毫克加入 10%葡萄糖 20 亳升中缓慢静注。还可应用醋唑磺胺，成人 0.25~0.5克，2~3次/日，口服，用于慢性颅内压增高患者。利尿剂和脱水剂的应用，因排钾过多，应注意补钾。
(3)肾上腺皮质激素:肾上腺皮质激素能改善血脑屏障，降低其通透性，加强对水、电解质代谢的调节功能，稳定细胞膜功能和减轻细胞膜的损害;改善局部脑血流量，减轻病变周围水肿;减少脑脊液生成:增强非特异性抗炎和解毒作用。应用肾上腺皮质激素时，应注意有无禁忌证，如溃疡病、糖尿病等，因其有抑制免疫机能，会并感染者慎用。常用药物有地塞米松 20~40 毫克加入 5%~10%葡萄糖液 250~500 毫升内静脉滴注1次/日，或氢化考地松 200~300 毫克加入 5%~10%葡萄糖 250~500 毫升静脉滴注1次/日，短期应用后，改为口服，并逐渐减量停药。
脱水治疗时应适当限制液体入量，成人每日输入量一般不超过 2000 毫升，天热多汗，发热或频繁呕吐以及腹泻患者，可酌情增加，且输液速度不宜过快。
2.减压手术 减压手术在应用脱水剂和利尿剂无效后，或颅内压增高发生脑危象早期时应用，可选用题肌下减压，枕下减压。也可脑室穿刺引流或脑室分流术。