急诊昏迷患者的鉴别诊断与诊治

作者：侯宇 首都医科大学宣武医院

在急诊医学中，昏迷是一种常见的急危重症，表现为患者意识丧失，无法被唤醒和正常交流。由于造成昏迷的病因多种多样，快速准确的鉴别诊断和及时有效的治疗对于患者的预后至关重要。以下将详细介绍急诊昏迷患者的鉴别诊断和诊治流程。

 一、鉴别诊断

1. 病史采集

病史采集是鉴别诊断的第一步。医生需要详细了解患者的发病过程、既往病史（如糖尿病、高血压、心脏病等）、药物使用史（特别是镇静剂、安眠药、抗精神病药物等）、酒精及药物滥用史、外伤史等。这些信息对于初步判断昏迷的原因至关重要。

2. 临床表现观察

生命体征监测：包括体温、脉搏、呼吸、血压和氧饱和度等。体温过高可能提示感染或脑出血，体温过低则可能与代谢性昏迷或休克有关。脉搏和呼吸的异常变化也可能反映不同的疾病状态。

神经系统检查：观察瞳孔大小、对光反射、眼球运动、脑膜刺激征等。例如，双侧瞳孔扩大常见于药物中毒或中脑病变，而瞳孔缩小则可能与有机磷中毒或桥脑出血有关。

皮肤黏膜检查：面色苍白可能提示休克或尿毒症昏迷，皮肤黏膜黄疸则可能与重症肝病或败血症有关。

3. 辅助检查

实验室检查：包括血糖、血气分析、肝肾功能、电解质、心肌酶、血氨、毒物检测等。低血糖昏迷患者血糖常低于2.8 mmol/L，而肝昏迷患者则可能出现血氨升高。

影像学检查：头颅CT或MRI对于诊断急性脑血管疾病（如脑出血、脑梗死）具有重要价值。胸部X线或CT有助于排除肺部疾病引起的肺性脑病。

4. 鉴别诊断要点

中毒性昏迷：有明确的中毒病史和典型临床表现，如有机磷中毒的针尖样瞳孔、大蒜样气味等。

急性脑血管疾病：起病急，常伴有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，以及神经系统定位体征。

代谢性昏迷：如低血糖昏迷、肝昏迷等，常有明确的疾病史和相应的临床表现。

其他病因：如中暑、溺水等，病史明确，诊断相对简单。

 二、诊治流程

1. 生命体征稳定

首先，必须确保患者的生命体征稳定。对于呼吸心跳骤停的患者，应立即进行心肺复苏。保持呼吸道通畅，给予吸氧，必要时应用呼吸机辅助通气。建立静脉通路，稳定血压和心率。

2. 快速鉴别诊断

在保障患者生命体征稳定的同时，进行快速的鉴别诊断。根据病史、临床表现和辅助检查结果，初步判断昏迷的原因。

3. 对症治疗

根据诊断结果，采取针对性的治疗措施。例如，对于低血糖昏迷患者，应尽快补充葡萄糖；对于药物中毒患者，应给予解毒剂或洗胃、导泻等处理；对于急性脑血管疾病患者，应给予脱水降颅压、保护脑细胞等治疗。

4. 病因治疗

在对症治疗的同时，积极寻找并去除病因。例如，对于感染导致的昏迷，应给予抗感染治疗；对于心脑血管疾病导致的昏迷，应针对原发疾病进行治疗。

5. 密切监测与观察

在治疗过程中，应密切监测患者的生命体征和病情变化。及时调整治疗方案，防止并发症的发生。同时，做好患者的护理工作，保持皮肤清洁干燥，预防压疮和感染的发生。

综上所述，急诊昏迷患者的鉴别诊断和诊治是一个复杂而精细的过程。需要医生具备扎实的专业知识和丰富的临床经验，以及快速准确的判断和决策能力。只有这样，才能为患者提供及时有效的治疗，降低病死率和致残率。### 急诊昏迷患者的鉴别诊断与诊治（续）

 六、多学科协作

对于复杂或病因不明的昏迷患者，单一科室的诊疗往往难以全面覆盖。因此，多学科协作（MDT）显得尤为重要。神经内科、神经外科、急诊科、重症医学科、感染科、内分泌科、心内科等相关科室应共同参与，通过病例讨论、会诊等形式，集思广益，为患者制定最优化的治疗方案。这种协作模式不仅能够提高诊断的准确性，还能确保治疗方案的全面性和有效性。

 七、家属沟通与心理支持

在急诊昏迷患者的诊治过程中，家属的情绪往往非常焦虑和无助。医生应主动与家属沟通，解释病情、治疗方案及可能的风险，帮助家属建立正确的疾病认知，减轻其心理负担。同时，还应提供必要的心理支持，如心理疏导、情绪安抚等，以增强家属的应对能力和信心。

 八、预防