CRT 治疗适应证

作者：王海峰 门头沟区中医医院
CRT的适应证经历了由相对适应证至绝对适应证的发展历程。在历数CRT适应证前首先了解ACCAHANASPE(1991年)关于适应证的划分如下。【类适应证:根据病情状况，有明确证据或专家们一致认为该治疗对患者有益、有用或有效。相当于我国所谓的绝对适应证。
Ⅱ类适应证:根据病情状况，该治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专家们的意见有分歧。Ⅱ类适应证中又进一步根据证据/观点的倾向性分为Ⅱa(意见有分歧但倾向于支持)和Ⅱb(支持力度较差)两个亚类。相当于相对适应证。
Ⅲ类适应证:根据病情状况，专家们一致认为该治疗无效，甚至某些情况下对患者有害，因此不需要/不应该接受此项治疗。亦即非适应证。
一、2002年ACC/AHA/NASPE心脏起搏治疗指南
2002年10月，ACC/AHA/NASPE发表的心脏起搏器临床应用指南中规定，CRT的Ⅱa类适应证:NYHA心功能分级Ⅲ~W级，伴有心室内传导阻，QRS时限>130ms，LVEDD>55mm，LVEF ≤35%。
二、2005 年 ESC 心力衰竭治疗指南
2005年5月，ESC将伴有心脏收缩不同步的慢性心力衰竭列为CRTI类适应证。指出:射血分数降低合并心脏收缩不同步(ORS时限>120ms)的患者在充分药物治疗后仍有症状(NYHA心功能分级Ⅲ~W级)时可接受心脏再同步化双室起搏治疗，以改善症状(【类适应证)降低住院率(I类适应证)和死亡率(I类适应证)。
三、2005年ACC/AHA心力衰竭治疗指南
2005年8月，美国ACC/AHA在修订的成人心力衰竭诊断与治疗指南中有关CRT的I类适应证对于现时或之前有症状并伴有LVEF下降的患者，除非有禁忌证。凡是符合以下条件者均应得到心脏再同步治疗。LVEF≤35%，窦性节律，尽管使用了指南推荐的、充分的药物治疗，NYHA 心功能分级Ⅲ级或Ⅳ级症状，心脏收缩不同步，即ORS时限大于120ms。
四、2007年ESC心脏起搏和再同步治疗指南2007年8月，ESC新公布的心脏起搏和再同步治疗指南中CRT和CRT-D的适应证为:尽管接受充分药物治疗仍然存在症状的心力衰竭患者,NYHAⅢ~W级,LVEF≤35%。左室扩大[在CRT对照试验中左室扩大应用不同标准:左室舒张末内径(LVEDd)>55mm;LVEDd>30mm/LVEDd>30mm/m’(身高)】，窦性心律，QRS时限>120ms。m"【类:证据水平ACRT-D降低心力衰竭发病率和死亡率。【类:证据水平BCRT-D对于功能状态良好，预期生存期>1年的心力衰竭患者是一种可接受的治疗选择。
五、2008年 ACC/AHA/HRS关于严重收缩性心力衰竭患者心脏再同步治疗指南心脏再同步化治疗的建议如下所示。
I类:最佳药物治疗基础上NYHA心功能亚级或I级的心力衰竭患者，并符合LVEF≤35%、ORS时限>120ms。窦性心律者应置人有/无ICD功能的CRT(证据水平:A)。
Ⅱa类:①最佳药物治疗基础上NYHA心功能Ⅲ级或级的心力衰竭患者，并符合LVEF≤35%、QRS时限>120ms但系心房颤动节律者可考虑置人有/无ICD功能的CRT(证据水平:B)。②最佳药物治疗基础上LVEF≤35%、NYHA心功能Ⅲ级或W级的心力衰竭患者
若长期依赖心室起搏，接受CRT治疗是合理的(证据水平:C)。Ⅱb类:最佳药物治疗基础上LVEF≤35%、NYHA心功能I级或Ⅱ级的心力衰竭患者在置人永久起搏器或ICD时若预期需长期心室起搏可考虑置人CRT(证据水平:C)。Ⅲ类:①CRT不适于虽伴随LVEF降低，但无其他起搏适应证的无症状性心力衰竭患者(证据水平:B)。②)CRT不适于由于合并其他慢性非心脏疾患导致功能状态和预期寿命有限的患者(证据水平:C)。
六、我国的 CRT 适应证建议
我国自1999年开始开展CRT治疗，迄今全国置人总量达1000余例。虽然国内应用范围和规模有限，也缺乏大规模临床试验，但可喜的是部分医疗中心已较成熟的开展此项工作，并积累了一定的经验，在技术上与国外的差距不断缩小。为阐明当前CRT的发展状态，规范适应证为临床医师提供参考性的指导，中华医学会心电生理和起搏分会于2006年成立了CRT专家工作组，根据ACC/AHA和ESC的指南，结合我国的情况，制订了我国的CRT适应证。
I类适应证:同时满足以下条件者。缺血性或非缺血性心肌病:充分抗心力衰竭药物治疗后，NYHA心功能分级仍在亚级或不必卧床的Ⅳ级:实性心律:左室射血分数≤35%:左室舒张末期内径>55mm;QRS波时限>120ms伴有心脏运动不同步。Ⅱa类适应证:充分药物治疗后NYHA心功能分级好转至级，并符合类适应证其他条件;慢性心房颤动患者，合乎1类适应证的其他条件，可行CRT治疗，部分患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双室。
Ⅱb类适应证:符合常规心脏起搏适应证并心室起搏依赖的患者，合并器质性心脏病或 NYHA心功能亚级及以上。常规心脏起搏并心室起搏依赖者，起搏治疗后出现心脏扩大及NYHA心功能Ⅲ级及以上。ORS时限<120ms并符合】类适应证的其他条件，经超声心动图或组织多普勒(TDI)检查，符合下列不同步条件任两条者:左室射血前时间>140ms;心室间机械收缩延迟，左室射血前时间较右室延迟>40ms;左室后外侧壁激动延迟。