脑出血的治疗措施

作者：王红叶 北京市昌平区医院

1.控制脑水肿

防止脑疝的关键是降低颅内压

在脑出血事件发生后，脑组织的水肿现象会逐渐加剧，通常从6小时开始显现，这一过程标志着脑部损伤的进一步恶化和潜在的病理生理反应的启动。在3至4天内达到峰值，随后于半个月后逐渐消退。脑水肿引发的颅内压升高乃是一系列严重病理过程的标志，其发展可能危及到脑组织的完整性，进而引发脑疝，对患者生命构成直接威胁。因此，有效控制脑水肿和颅内高压成为降低病死率、改善患者预后的关键策略。应适时采取积极有效的策略，以控制脑水肿的发生和发展。在临床实践中，当存在明确指征需要使用脱水剂时，通常优先考虑静脉或肌内注射途径，以确保药物迅速且高效地发挥作用。然而，若患者保持清醒状态，且颅内压增高现象并不严重，同时没有呕吐症状，此时则推荐采用口服给药方式，以减少侵入性操作带来的不适和潜在风险。在面临静脉注射或口服给药存在挑战的情况下，直肠滴注作为一种替代策略值得考虑，通常采用的制剂包括20%的甘油溶液或30%的甘露醇溶液。在面对严重的脱水伴随颅内高压的临床情境时，一种可行的策略是考虑进行颈动脉内注射甘露醇，剂量范围为40至60毫升。这一操作旨在实现脑组织的有效脱水，同时将全身性副作用降至最低，从而提供一种针对性强、副作用相对较小的治疗手段。同时，必须依据颅内压增高的严重程度以及患者的心脏和肾脏功能等全身状况，审慎选择合适的脱水剂及其精确剂量。在面对深度昏迷或脑疝早期迹象的患者时，应适时应用强力脱水剂以缓解颅内高压。通常推荐选择2至3种药物交替使用，例如20%甘露醇、呋塞米（速尿）以及甘油类制剂，以确保治疗策略的多样性和有效性。对于心或肾功能不全的患者，通常需先行给予呋塞米（速尿）治疗。胶体溶液，例如20%或25%的人血白蛋白，能够有效预防血容量的减少，从而避免低血压的发生。

在急性阶段，施用肾上腺皮质激素对于缓解脑水肿具有显著的积极作用。在探讨肾上腺皮质激素，尤其是地塞米松在抗脑水肿治疗中的应用时，我们需聚焦其在血管源性脑水肿中的高效性，通常推荐剂量为10～15mg，与葡萄糖液或甘露醇联合使用，通过静脉点滴给药，疗程一般为1～2周，随后逐步减量直至停药。值得注意的是，尽管激素的作用机制较为缓慢，但在脑出血导致的昏迷患者中，其使用需谨慎，因为这类患者往往伴随消化道出血和肺部感染的风险，而激素的使用可能加剧或掩盖病情。此外，激素降低颅内压的作用相对滞后，难以迅速缓解脑水肿症状，因此，除非有明确指征，否则不建议常规使用，特别是对于存在糖尿病、高血压、溃疡病等基础疾病的患者，应严格限制或避免使用此类药物。鉴于易引发应激性胃出血的风险，应同步应用胃黏膜保护药物以有效预防相关并发症。

2.止血药的应用

关于脑出血患者是否应使用止血药物，学术界至今存在分歧。主要的止血药物旨在抑制脑实质内的毛细血管出血或渗血，然而，其在预防动脉破裂导致的出血方面的作用尚未得到明确证实。

不当使用止血药物于动脉粥样硬化患者中，可能显著提升其罹患缺血性脑血管疾病、心肌梗死以及肾动脉血栓的风险。针对止血药的应用，存在不同观点。对于存在消化道出血的患者，尽管可以考虑使用止血药以控制出血，但此举需谨慎，应定期监测凝血功能，并在相关化验指标的严密监护下实施短期治疗，以确保安全性和有效性。针对脑出血若已穿透进入脑室或蛛网膜下隙的患者，考虑应用特定的止血药物进行治疗，旨在有效预防二次出血事件的发生。

3.人工冬眠降温疗法

人工冬眠疗法通过显著降低大脑的基础代谢率，有效减少氧气消耗，进而增强大脑对缺氧的耐受性，其机制在于改善脑缺氧状态，减轻脑水肿，降低颅内压力，从而对脑组织提供保护。此外，该疗法还能减少或预防再出血事件的发生，展现出在脑损伤治疗领域独特的潜在价值。

(1) 对于早期低温治疗策略，我们应着重强调在疾病发作后的6小时内实施，以期获得最佳的脑保护效果；一旦超过7至8小时，其治疗效果显著减弱，脑保护作用大打折扣。冷却过程应确保在不超过四十八小时的时间内完成。若个体出现高热并发症状，其持续时间可能显著延长。

(2) 当前，多种降温技术广泛应用于不同领域，因此构建配备高端低温设施显得尤为必要，以确保高效、精确的温度控制与管理。在资源受限的情况下，可采取头部冰帽结合大动脉冰敷，辅以药物治疗的策略。

(3) 遵循渐进复温策略，即首先停止药物治疗，随后移除冰敷，最后撤除冰帽，这一过程通常在8至12小时内完成。短期低温疗法极少引发并发症，但部分患者可能会出现肌肉震颤和烦躁症状，对此，可采用给予阿曲库铵（卡肌宁）25mg或安定10mg的干预措施进行有效管理。