呼吸衰竭的临床症状与治疗

作者：何毅 北京大学肿瘤医院

【临床症状】除了原发疾病的症状、体征外，还会出现O2、C02，以及由于潴留而导致的多器官功能障碍。
1呼吸困难患者呼吸困难，主要表现为呼吸频率、节奏和振幅的变化。慢阻肺主要表现为呼气性呼吸困难，病情严重者会发展成浅快呼吸，同时伴有点头、提肩等辅助呼吸肌。在C02麻醉中，有浅、缓、潮呼吸。
2、发绀是典型的O2缺乏症状。如果动脉血氧饱和度小于90%或者氧分压小于50 mmHg，则会出现口唇、指甲、舌等血液流动较多的地方。此外，还原型血红蛋白含量与困发绀的严重程度有关，因此，红细胞增多的患者会出现紫绀，而贫血患者不会出现这种情况。
3精神和神经症状急性呼衰患者的精神症状要比慢性呼衰严重，表现为精神紊乱、狂躁、昏迷、抽搐等。O2的长期症状主要是有智能和方向的损害。C02：潴留患者会出现多汗、烦躁、夜间失眠、日间嗜睡（日夜颠倒），甚至出现谵妄等。C02的蓄积可导致呼吸中枢受到抑制，从而导致肺性脑病。其主要症状有表情麻木，肌肉震颤，间歇抽搐，嗜睡，甚至昏迷。
4、心率增快、血压升高的早期血液循环；由于血管扩张，引起的剧烈头痛；严重缺02、酸中毒时，可导致周围循环衰竭，血压下降，心律不齐，甚至心跳停止；C02潴留会导致血管充盈，皮肤潮红，温暖多汗；C02和C02的慢性缺损可导致肺动脉高压，并可导致右心功能衰竭，并表现为体循环淤血。
5其它严重的呼衰可引起肝、肾功能及消化系统的损害。少数患者可能会有尿液中蛋白、红细胞及管型改变。由于胃肠牯膜屏障的损伤，会导致应激性溃疡，从而导致上消化道出血。这些症状在纠正了C02和C02后就会消失。
【化验和其它检测】
l血气分析：Pa02<60 mmHg，有无PaCO2>50 mmHg。pH值为7.35,PaCO2浓度增高，为代偿性呼吸性酸中毒， pH值低于7.35，说明为失代偿呼吸性酸中毒。
2尿液中有红细胞、蛋白、管型，氨基转移酶、尿素氨含量升高。也可能会出现低血钾、高血钾、低血钠、低血氯等症状。
【诊断要点】有可能引起呼吸衰竭的原因或原因；有低氧或高碳酸血症的症状；在大气压力下，当P02低于60 mmHg或PaCO2>50 mmHg时，排除心脏解剖学分流或原发性心排血量下降的情况下，呼衰诊断是正确的。
【治疗要点】呼气治疗应注意及时纠正缺氧、CO2滞留，及时纠正缺氧、缺氧、代谢失调、多脏器损伤、控制多脏器损伤、控制原发病、清除诱发因素、预防及治疗并发症。
l要使气管通畅，气道畅通，才能消除CO2和CO2的滞留。
(1)将呼吸道的分泌物清理干净。
(2)用支气管解痉药减轻支气管痉挛，如果需要，可应用糖皮质激素来减轻。
(3)人工气道的设置，对严重的病人，可以通过鼻腔或气管内插管，或者通过气管切开，形成人工气道，以便于吸入和机械通气。
2氧治疗的指征和输氧方式因其病因和类型的不同而不同。对急性呼吸衰竭的患者，应该保持Pa02在正常范围内；慢性缺血02患者吸入氧气时，应该保证Pa02大于60 mmHg,Sa02大于90%；对于一般情况不佳的患者，建议将Pa02控制在80 mmHg以上。常见的给氧方法为鼻导管、鼻塞、面罩、气管内机械供氧。吸氧的浓度（Fi02）与吸氧的流速基本成以下关系：Fi02=2 l+4×吸氧流速（L/分钟）。
对无CO2潴留的患者，应采用高浓度的氧气（>35%）。长时间吸入高浓度的氧气会导致缺氧，故应将人体吸人氧气的浓度控制在50%以下。
CO2显著潴留的缺02氧治疗原则是：低浓度（<35%）连续供氧。原因如下：①慢性呼衰患者因高碳酸血症，其呼吸中枢化学受体对CO2的反应能力较弱，其维持呼吸主要依靠缺氧对窦和主动脉体的化学受体的刺激。如果吸入高浓度的氧气，Pa02，快速升高，会造成外周的化学受体因缺氧而丧失，呼吸变慢、变浅、肺泡通气量降低、PaCO2升高，严重时会造成肺性脑病。②吸入高浓度02后，可使肺动脉血流再分配，增加肺中的血流量，增加肺泡无效空洞，降低有效肺泡通气量，增加PaCO2。③从血红蛋白氧分解曲线的特征来看，在重度缺02时，Pa02略有上升，Sa02则显著增高，因此，在低流量下，虽然可以缓解重度缺氧，但在缺氧没有得到彻底改善的情况下，仍然可以刺激外周的化学物质受体，使其保持对通气的刺激。慢性阻塞性肺病患者长期低流量吸入（1~2 L/min)，特别是在夜间，可明显减少肺循环阻力、肺动脉压、心肌收缩力，增加患者的运动耐力，延长患者的存活时间。
3提高通气量，减少CO2滞留
(1)呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂有尼可刹米、洛贝林、多沙普仑、阿米三嗪、阿米三嗪等。尼可刹米是最常见的一种中枢刺激物，它可以促进通气，也可以让人清醒过来。常规剂量是0.375-0.75克，再将其加入500毫升的液体中，每分钟25-30滴；多沙普仑不仅能使中枢兴奋，而且能刺激神经末梢的化学受体，使神经反射性兴奋，起到强烈的作用，而且安全的范围很广；阿米三嗪是一种用于轻度呼衰患者的口服呼吸机刺激。
(2)呼吸机辅助呼吸是抢救重症呼气者的重要手段。
4改善电解质和酸碱失衡
(1)改善肺泡通气量是呼吸性酸中毒的主要治疗手段，但不能补充碱。
(2)代谢性酸中毒是呼吸性酸中毒的主要原因，在 pH值为720、HCO3-<18 mmol/L时，可以适当补充碱，用5%的碳酸氢钠静滴100-150 ml，将 pH值提高到7.25左右。补碱期间要加强换气，避免C02的滞留。
(3)在治疗呼吸性酸中毒的同时，要注意不能过量使用补碱药物，也要避免C02的排泄，同时要适当的补氧、补钾。在 pH>7.45、PaC02<60 mmHg的情况下，还可以应用乙酰唑胺或精氨酸盐等碳酸酐酶抑制剂。低钾、低氯、低钠是电解质异常的主要表现，要及时纠正。
5抗感染是呼衰的主要原因，临床上应根据痰培养和药敏实验，选用适当的抗菌药物，但一般都是应用第三代头孢菌素、氟喹诺酮等，以快速控制感染。
6并发症的防治：慢性呼衰最常见的并发症有：慢性肺源性心脏病、右心衰竭，急性期还会有消化道出血、休克、多器官功能衰竭等并发症。
7营养支持呼衰患者由于缺乏热量摄入量、呼吸功增加、发热等原因，往往会导致营养不良。营养支持有助于提高呼衰的抢救成功率，因此在抢救过程中要注意补充高蛋白、高脂肪、低碳水化合物，并适当补充各种维生素和微量元素，并配合静脉高营养疗法。