科普：脑出血的病因

作者：赵燕 首都医科大学附属复兴医院

脑出血的发生是基于既有的高血压疾病和脑血管病变，随后出现血压的急剧升高。脑出血主要源自高血压并发动脉硬化，其余部分则归因于其他因素，包括先天性脑血管异常、动脉瘤、血液系统疾病（如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜等）以及梗死性出血。绒癌脑转移或其他恶性肿瘤能够侵蚀血管，亦可能导致脑内出血，进而穿透至脑室区域。脑出血的病因深入探讨：（一）常见引发疾病1. 高血压：无论是原发性还是继发性高血压，均能引发脑出血，其中约一半的脑出血病例与高血压相关。老年高血压是引发脑出血的主要原因。对于年龄超过65岁的老年人而言，实施抗高血压治疗能够显著降低脑出血的风险，具体降低幅度为46%。持续的高血压可能导致脑内小动脉发生病理变化，包括纤维素样坏死、脂质透明变性以及微动脉瘤的生成。一旦血压突然升高，血液便可能从血管壁渗出，或动脉瘤直接破裂，导致血液渗入脑组织，形成血肿。此外，高血压可引发小血管痉挛，造成远端组织缺氧与坏死、血栓生成，以及斑点状出血和脑水肿，出血可能汇集成片，这或许是高血压脑病导致出血的潜在机制。在高血压性脑出血的病理机制中，解剖因素扮演关键角色：脑动脉壁的结构相较于全身其他动脉更为脆弱。随着年龄的递增，深穿支动脉的形态发生变化，呈现出弯曲且螺旋状的特征，这使得这些动脉在高血压作用下更加易于受损，成为脑出血的高发区域，特别是豆纹动脉。2. 脑淀粉样血管病（CAA）特指局限于脑血管系统的淀粉样变性，而非全身性血管淀粉样变性的一种脑血管疾病。脑出血是CAA最常见的并发症之一。淀粉样蛋白在大脑皮质、软脑膜的小动脉和中动脉的中层及外膜处沉积，损害血管结构，引发基底膜增厚、血管腔径变窄、内弹力膜破裂，进而诱发纤维素样坏死及微动脉瘤的生成，显著增加了出血的风险。据估计，在60岁以上的脑出血患者中，约有15%归因于颅内动脉瘤（CAA），而在70岁以上的脑叶出血病例中，这一比例上升至50%。尤其在伴有阿尔茨海默病和唐氏综合征的老年人群体中，CAA引发的脑出血更为普遍。如Moyamoya病、夹层动脉瘤等导致的血管破裂出血。请注意，此处"Moyamoya"为专业术语，保持不变。3. 动脉瘤在颅内出血中占比约为16%至19%，主要由高血压导致的微动脉瘤引发。4. 原发性或继发性颅内转移性肿瘤导致颅内出血的情况并不少见，其发生比例介于2%至6%之间。白血病较为常见，而再生障碍性贫血、特发性血小板减少性紫癜、血友病、溶血性贫血和血小板减少等疾病亦能导致出血现象。脑静脉血栓形成同样能导致颅内出血的发生。过量饮酒通过破坏凝血机制和脑血管的稳定性，加剧了脑出血的风险，在排除其他相似病理因素的干扰下，适度与过量饮酒人群的脑出血风险分别提升了2倍和2.4倍，而适量饮酒是否具备防护效果尚无定论。（二） 在颅内出血的病理生理学中，基底核区（40%～50%）和脑叶（20%～50%）是最常见的出血部位，丘脑（10%～15%）、脑桥（5%～12%）、小脑（5%～10%）以及脑干其他区域（1%～5%）也较为多见，且出血可能侵入脑室系统。部分患者可能表现出脑动脉粥样硬化的特征，以及深穿支动脉中的粟粒状动脉瘤。1. 血肿源自大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉以及基底动脉的小深穿支动脉破裂，导致脑实质出血。长期慢性高血压导致的血管壁退行性变化，引起血管顺应性的下降，从而提高了自发性出血的风险。由小动脉壁扩张所致的微动脉瘤引发的出血，在超微结构观察中，出血通常发生在受损动脉的分叉点或接近分叉区域，显著特征为动脉中层和平滑肌的退化现象。2. 关于血肿的发展，过去的观点认为，由于凝血作用和周围组织的压迫，颅内出血通常会迅速终止。cT扫描结果显示，部分患者的血肿随时间进展持续扩大。该现象与高血压和局部凝血功能障碍导致的原发性出血部位的持续性出血以及周围血管的机械性损伤密切相关。3. 病理特征之一为（1）斑块状出血，其起因于大血管的破裂，常见于高血压、颅内动脉硬化、脑血管异常和动脉瘤等病理状态。【服务器内部错误，请稍后重试】血液可渗入蛛网膜下腔或侵入脑室系统，出血区域形成不规则的腔隙，中心充盈着血液或紫黑色的葡萄浆状血凝块，周边环绕着坏死的脑组织，血肿周边的脑组织遭受压迫，水肿显著，当血肿体积增大时，可导致颅内压力升高，促使脑组织与脑室位置偏移变形，严重情况下可形成脑疝，其中以天幕疝和枕骨大孔疝最为常见。在显微镜观察下，可见脑水肿、神经元损伤现象，血肿区域周围伴有巨噬细胞和中性粒细胞的浸润。出血发生后2天，观察到胶质细胞的增生，细胞内呈现含铁血黄素的积累。在急性期过后，血凝块溶解，形成小的出血灶，这些灶随后转化为胶质瘢痕；而对于较大的出血灶，则会发展成为卒中囊。（2） 点状出血：由多种因素导致的脑血管通透性增加，引发血管渗漏，进而产生弥散性的小规模出血，即为点状出血。主要集中在大脑白质的毛细血管周边，病因多涉及脑栓塞、静脉血栓、感染及中毒等。大脑表面除肉眼可见的充血现象外，通常未见明显异常；在组织切片中，常能观察到点状出血现象，这类情况多发生于白质区域。在显微镜观察下，出血现象围绕一个特定的血管集中出现。4. 病理生理（1）急性颅内压升高：在脑出血情况下，除了血肿直接压迫的影响，脑组织代谢障碍及血管活性物质的释放亦促使血管通透性增强，进而引起大量血液成分渗出至血管外，形成脑水肿。另外. 脑出血期间动脉压的上升同样是导致脑水肿的关键因素。脑水肿加剧引发急性颅内压上升，进而可能演化为脑疝，脑疝通常为多种脑出血情况中导致直接死亡的最常见原因。【服务器内部错误，请稍后重试】脑水肿的早期阶段表现为渗透性水肿，其形成源于血凝块内血浆蛋白的释放与积累导致的渗透压变化。随后，随着血脑屏障的破坏、Na+泵能量的耗竭以及神经元的损伤，水肿发展为血管源性和细胞毒性类型。（2） 大脑功能损伤：在脑出血情况下，除了病灶直接导致的特异性局灶性症状外，还可能引发血脑屏障的损伤和脑水肿的进展，进而导致神经元的损伤以及由脑水肿引发的继发性损害。脑水肿等损伤上行网状激活系统，导致意识障碍；影响边缘系统时，产生精神症状；当下丘脑和脑干的体温、脉搏、呼吸调控中心受累时，生命体征出现波动。（3） 血肿周边组织缺血：血肿的直接挤压，以及血肿分泌的血管活性物质诱发的血管收缩，可导致血肿邻近组织局部血流减少，进而损伤神经元。近期的研究证据表明后者的作用更为显著。（4） 全身各系统的影响：因脑水肿及其对脑干、下丘脑的效应，可引发肺水肿与呼吸功能受损、循环系统异常、应激性溃疡、体温调控失衡、水电解质失衡以及酸碱平衡失调。