脑出血的手术治疗和药物治疗

作者：姜燕 北京市第一中西医结合医院
鉴于计算机断层扫描（CT）在临床医学中的广泛应用，其不仅显著提升了高血压脑出血诊断的时效性和准确性，而且随着显微外科学、立体定向手术等高精尖技术的不断进步，手术的精确度显著增强，对脑组织的损伤得以大幅降低。这一系列技术革新不仅推动了高血压脑出血手术适应症的广泛拓展，也为临床治疗提供了更为安全、有效的手段。普遍认为，脑内血肿通常在发病后6小时内形成，而自出血发生后8至24小时内，脑组织的水肿达到顶峰。在此时间框架内及时清除血肿，可能显著促进患者的神经功能恢复，实现更为理想的临床预后。早期手术不仅能够及时清除血肿，有效缓解颅内高压，而且还能显著减少血液分解物对脑组织的损害程度，这对于降低病死率和病残率具有至关重要的意义，是神经外科治疗策略中的核心环节。
(1) 探讨外科治疗高血压脑出血手术适应证的界定，目前尚未形成统一的标准。普遍认为，对于年龄相对年轻、主要器官功能状态良好、未伴随深度昏迷、消化道出血、去皮质强直、双侧瞳孔缩小及中枢性高热等严重并发症，且满足以下任一条件的患者：①出血量超过20毫升，应被视为潜在的适宜治疗对象。②丘脑或基底核区的血肿情况。③ 对于穿透脑室导致脑脊液循环受阻的情况，应尽早实施脑室穿刺引流术，并在术后每日进行腰椎穿刺1次，每次放出脑脊液量控制在10～20毫升，直至患者病情稳定。在此期间，确保在严格遵循无菌操作原则的前提下，引流管持续置入约1周，以有效促进脑脊液循环的恢复和患者的康复。④对于涉及脑干的血肿，以及高龄患者或存在脑疝情况者，不宜采取手术治疗。⑤对于术前血压水平偏高的患者，应先行采取措施降低血压至适宜范围。⑥ 对于存在血管畸形或动脉瘤的个体，应特别谨慎处理。⑦对于小脑半球出血量大约在20毫升的病例，⑧对于内科保守治疗未见显著改善，病情持续恶化，或已显现脑疝前兆的情况，应予以高度重视。
(2) 探讨手术时机的选择时，传统观点认为，对于脑出血患者而言，由于其初始病情的严重性和潜在的高风险，包括再出血的可能性，手术操作宜在24小时之后谨慎进行。然而，这一决策的依据和其背后的临床逻辑值得深入剖析与重新评估。近年来的科学研究揭示，高血压性脑出血通常在出血发生后的半小时内形成血肿，3小时内血肿周围尚未出现水肿现象，直至6至7小时，出血活动终止，血肿周围开始形成水肿，紧邻血肿的脑组织因缺血而发生不可逆的损害。随后，水肿程度在12小时内达到中度，24小时内达到重度。随着研究的深入，大多数专家和学者倾向于采取早期或超早期手术策略，即在发病后的6至8小时内进行手术干预，以期在血肿周围脑组织发生水肿之前及时进行干预。这一策略旨在缓解血肿对脑组织的压迫，同时避免脑水肿的发生，从而有效打破出血后血细胞分解、脑组织水肿等一系列继发性病理变化所引发的恶性循环，进而显著提升患者的生存率和生活质量。通常建议在出血发生后的3天内进行手术操作，以期达到最佳的治疗效果与预后。对于出血事件发生后超过二十天的患者是否采取穿刺操作，这一决策应基于个体化的临床评估和具体病理状况，综合考量患者的整体健康状况、出血的性质与原因、以及潜在的治疗目标与风险，以制定出最适宜的医疗策略。
(3) 探讨手术方法时，我们通常会聚焦于以下几种常见的血肿清除技术：一是神经内镜治疗技术，其利用内镜直接进入颅内，实现精准清除血肿；二是针对高血压脑出血的微创手术，通过小切口精准定位，减少创伤；三是骨瓣或骨窗开颅血肿清除术，通过开颅暴露血肿，彻底清除；四是结合CT导向的立体定向抽吸术，利用精确导航技术实现血肿的抽吸清除；五是脑室引流与血肿溶解术，通过引流和药物作用协同清除血肿。这些方法各有优势，适用于不同类型的血肿和患者情况。
8.脑出血的恢复期治疗
恢复期治疗的主要目标在于加速瘫痪肢体与语言障碍的功能恢复，优化脑部功能，显著降低后遗症的发生率，并有效预防治疗效果的复发。恢复治疗的时机应精确判断于脑部病变达到基本稳定状态，脑水肿与颅内高压的临床表现显著缓解，同时伴随受损脑功能逐步恢复的阶段。针对此阶段的治疗策略，除延续既有的内科治疗外，应特别聚焦于优化脑血循环和促进营养代谢两个关键领域。在这一过程中，应谨慎且逐步引入扩张脑血管的药物，以期实现对脑部血流的有效改善和代谢功能的提升。在药物治疗策略中，应优先考虑采用递增剂量的方法，从低剂量开始，逐步上调至治疗所需的剂量，以确保药物作用的平缓过渡。此外，为实现治疗效果的优化，亦可采取逐步引入不同种类药物的策略，以期达到更全面的治疗效果。在康复期阶段，采取有效的康复治疗措施尤为重要，特别是针对偏瘫、失语症等神经功能受损严重的患者，应及早介入，实施系统化、分阶段的康复计划，以期实现功能恢复的显著效果，从而有效降低残疾程度。
(1)防止再出血：
复发性脑出血作为脑血管疾病幸存者面临的主要威胁之一，不仅显著增加了死亡率，还严重导致了残疾的发生，成为临床关注的焦点。根据宋德根等的研究报告, 再发性脑出血的间隔时间范围从3个月至5年不等, 在其研究的同期脑出血病例中, 再发性脑出血占总病例的19.5%, 具体比例为58例占总297例的比重。首次发作后1年内复发的比例达到37.9%，2年内则上升至75.8%，3年内这一数字进一步攀升至93%，表明在绝大多数情况下，患者在3年内会经历复发。
针对再出血的触发因素，Passeros等人通过联合变量分析揭示，再发性脑血管事件的风险因子并未显著关联于年龄、性别、高脂血症、吸烟、重度饮酒以及糖尿病，关键在于未能有效管理的高血压和血管淀粉样变状态。
依据宋德根及其团队的国内研究发现，再发出血的常见诱因首推高血压，其次则是情绪波动，包括激动与悲伤，此外，糖尿病亦是不容忽视的因素。对于老年人而言，再出血事件的出现往往与其既往的短暂性脑缺血发作(TIA)或缺血性脑血管病病史紧密相关；相比之下，高脂血症患者发生再出血的频率相对较低。因此，积极实施高血压的精准管理、合理调整治疗策略以有效控制糖尿病、并着重于情绪自我调节，遵循规律的生活作息，采取适度的饮食习惯，以及及时有效的便秘治疗，共同构成了预防再发性脑出血的关键环节。针对再出血的临床转归，宋德根及其团队的研究揭示了58例病例中，接受内科治疗的患者分布情况：其中，29例患者的病情得到改善，29例患者不幸离世，这一比例显示为患者总数的50%。
(2)药物治疗：
① 钙通道拮抗剂在脑出血后的作用机制：在血肿周围脑组织因缺血和缺氧而处于病理状态时，神经细胞常出现钙超载现象。此时，通过应用钙通道拮抗剂，可以有效减轻细胞内的钙超载状态，预防细胞死亡，同时改善脑部微循环，促进脑血流供应的增加，从而发挥其在脑出血恢复过程中的关键保护作用。常用的药物有： 尼莫地平(商品名：尼达尔)的剂量为每日三次，每次20～40毫克；或选择尼莫地平(商品名：尼莫通)，每日三次，每次30毫克；此外，桂利嗪(商品名：脑益嗪)的推荐剂量为每日三次，每次25毫克。低血压、 对于存在明显脑水肿或颅内压增高的患者，应谨慎使用。
② 脑代谢激活剂的选择可涵盖一系列促进神经代谢的药物，包括但不限于吡拉西坦(脑复康)、胞磷胆碱(胞二磷胆碱)、脑蛋白水解物(脑活素)、γ-氨酪酸、泛癸利酮(辅酶Q10)、维生素B族、维生素E以及血管扩张剂等。此外，活血化瘀、益气通络的传统方剂亦是有效的干预手段。
(3)饮食控制：
① 应提供营养全面且易于消化的膳食，以确保机体对蛋白质、维生素、矿物质以及总热能的充分摄取，从而支持其正常的生理功能与健康状态。
② 对于瘫痪患者而言，维持充分的水分摄入和均衡饮食尤为重要，特别是应鼓励摄入半流质食物。然而，患者常因担心频繁排尿导致水分摄入不足，这种认知误区实际上对患者的健康极为不利。在日常饮食结构中，应均衡搭配主食与汤品，特别推荐经常食用粥类，同时适量摄入咸菜，以促进水分摄入的增加。对于那些选择不通过饮水来满足水分需求的个体，建议适量摄入富含水分的新鲜瓜果，以此作为预防便秘和降低泌尿系统感染性疾病风险的有效策略。
③特别强调在膳食结构中确保充足的纤维素供给。为了预防便秘，应避免食物过于精细的摄入，而应选择富含膳食纤维的多样化食物以促进肠道健康。忌浓茶、 酒类饮品、咖啡因制品以及辛辣与刺激性食物等。
④为了促进健康，建议严格控制食盐与胆固醇的摄入量，并增加摄入富含B族维生素的食物，以支持机体的代谢功能与整体健康水平。