高血压脑出血外科治疗手段

作者：毛玉霞 北京市第一中西医结合医院
高血压脑出血的即时发展显著影响患者的预后，治疗的关键在于及时中止出血导致的恶性循环，以最大限度地减少血肿压迫引发的继发性缺血损害。外科治疗的主要目标包括：清除脑内血肿以减轻脑组织压迫，缓解脑水肿；通过降低颅内压，增加脑灌注压，以减少周围脑组织的缺血和梗死，从而降低病残率；旨在中断并预防出血后的恶性循环，以及脑疝，以期降低死亡与病残率。提升功能预后被视为手术的关键目标。脑出血的治疗策略依据出血的具体位置而异。关于基底节出血的手术治疗，历来存在争议。直至后期，通过CT手段评估血肿量以决定手术适应性，同时认识到血肿位置的评估同样关键，从而确立了临床分级、CT分级及预后评估标准。基于这些标准，多中心合作研究明确了影响治疗效果的因素，并提出治疗策略应综合考虑多种因素，既包括开颅手术也涵盖定向穿刺，以此扩大了手术治疗的适用范围。
高血压脑出血的外科疗效
关于大脑半球出血手术适应症，学者间观点与选择标准存在差异，导致手术死亡率及术后患者生活质量的评估结果参差不齐，引发广泛争议。一般认为： 对于无意识障碍的患者，各类治疗手段均显效；针对已有意识障碍但未见脑疝的个体，外科干预优于内科处理；至于深昏迷状态、双瞳散大、生命体征趋向衰竭的患者，内科与外科治疗均难以达到理想效果。
现代关于脑出血外科治疗的临床研究揭示，影响治疗效果与预后的因素多样，关键因素包括但不限于：
1、 手术前神经病学分级在高血压脑出血的病情评估中，主要依据患者的术前意识状态进行。该分级与手术预后之间存在密切关联。病情分级在3、 4a级手术显著优于保守治疗策略。至于4b及5级病例，虽能挽救生命，但预后往往不理想，功能恢复受限。在功能预后方面： 对于分级为1、2级的患者，保守治疗优于手术；而3、4、5级患者则倾向手术治疗，两者间的差异不显著。
2、 CT分级评估下，壳核出血患者的死亡率分析揭示：对于病情评定为1级的患者，保守治疗策略优于手术干预。在2级和3级患者中，无论是采取手术还是保守治疗，其死亡率并未显示出显著差异。而对于病情严重至4级和5级的患者，手术治疗相较于保守治疗显示出更优的预后效果。
3、 血肿容量：对于基底节出血量低于30ml的病例，保守治疗的附加损伤风险低于手术治疗，但当血肿体积超过30ml时，手术治疗组的死亡率低于保守治疗组，且两组间存在显著性差异。在功能预后考量下，血肿量低于30ml的病例，保守治疗展现出优于手术治疗的效果。
4、 手术方法包括开颅清除与CT或超声引导下的吸除两种。研究对比了两种方法在神经病学领域的死亡率，结果显示：对于1级及4级患者，血肿吸除法的死亡率低于开颅手术；而在2级和3级患者中，吸除法的死亡率虽略低于开颅，但两者之间差异不显著。对于5级病情，开颅手术优于吸除法然而，一些学者指出，手术方法与治疗效果之间的比较目前尚不明确。不过，从趋势来看，穿刺吸引手术正逐步取代传统的开颅清除手术。
在进行开颅血肿清除手术时，尽管存在较大的创伤，却能实现直接视野下的血肿清除，从而即时达到减压效果，并确保出血得到有效控制。若病情严重，颅内压显著升高，可考虑施行去骨瓣减压术，并留置脑室内引流管，以辅助患者度过术后恢复阶段。当前，该方法多适用于出血位置较浅、出血量显著、中线偏移严重、术前病情评估等级达到3级及以上且已出现脑疝，但脑疝形成时间较短的患者。对于小脑出血，常推荐采用紧急减压策略，旨在迅速实现这一目标。
穿刺抽吸技术因其操作简便、创伤轻微及反应较少，正逐步取代传统开颅手术，尤其适用于各类出血情况，特别是深部出血。此方法对不具备开颅手术条件、适用于高龄及高血压患者。浅部出血可通过CT定位处理，而深部出血，特别是在出血量相对较少的情况下，常需应用立体定向技术进行精确治疗。鉴于本法无法实现完全抽净出血，故不适用于存在脑疝风险的个体。对于出血量显著的患者，若穿刺治疗效果不佳，应适时采取其他适当干预措施。对于小脑的处理，应持谨慎态度，尤其在出血量较大时。
较大壳核血肿需手术且选择方式受限
神经功能状态CT分类手术方式
2，3血肿抽吸，环池受压者除外
4aⅡ、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳa、Ⅳb、Ⅴ级的颅内血肿采用开颅手术进行清除
多数4bⅣ,Ⅴ期病人需开颅清除血肿
5期待治疗
5、 在70-80年代，医学界普遍强调早期或超早期手术的重要性，基于以下三点理由：首先，出血超过6小时后，血肿周围的脑组织开始出现坏死，随时间推移，损害程度加剧，范围扩大，即便生命得以保存，但预后的脑功能恢复情况往往不佳。其次，出血6至7小时后，脑水肿现象显著，导致病情恶化，手术难度增加，同时直接影响治疗效果。最后，延迟手术时间可能导致部分危重病患错过最佳治疗时机，死亡率和病残率上升，合并症的发生率也随之增加。因此，术后6至12小时内进行手术，具有显著优势。亦有观点支持在出血后1至2周进行手术，此阶段脑水肿减轻，病情趋于稳定，主张此时手术可降低死亡率。临床观察显示，出血后一周内，死亡率显著攀升至60-70%，其中，大部分病患在发病后3天及5天内不幸离世，占比分别为65%和94%。尽管延迟手术能降低手术过程中的死亡率，但脑出血的整体死亡率并未因此而减少，特别是对于重症患者，其多数在发病后一周内即告不治。手术时间的选择常被视为共识，应尽早而非拖延，但回顾性脑出血研究揭示，治疗效果并非直接随手术时间的提前而改善，该问题仍存在争议。通常，为平衡预后效果与功能恢复，手术介入应避免延后，宜在发病后24小时内进行，最迟不应超过48小时，以施行开颅或血肿清除术。对于进展缓慢的血肿且病情稳定的患者，适宜选择适时进行手术。6、 超龄60岁个体的死亡率显著增高，且随年龄递增，治疗效果递减。此外，严重心血管疾病、严重代谢疾病患者，以及伴有严重并发症的个体，其状况亦不容乐观。手术疗效受到一定影响。