脊髓与脊神经根压迫症经验指导及预后

作者：李冬华 北京航天总医院

对脊髓压迫症，常规进行以下检查:

1.全血计数和血沉、梅毒血清检查、胸x线检查(以除外原发性或继发肿瘤、结核、椎体旁阴影如 Pott 病或神经纤维瘤)、脊椎X线检查神经损害所提示的相应平面等。2.脊髓造影 除非有明显的非压迫性因素导致脊髓、神经根损害的证据，这种脊髓造影检查通常是需要的。除创伤外，急性脊髓综合征总是需要这种检查。脊造影可揭示脊髓和神经根周围脑脊液间隙变形和(或)阻塞。临床损害的部位应提醒放射医生注意，但是除非发现的损害能解释临床表现，否则必须使造影剂通过枕骨大孔以防止漏掉该区的脑膜瘤或Arnold-Chiari 畸形。对腰骶根损害的患者不要仅从腰1椎向下照影，腰神经根向上可达第10胸椎。如果腰穿注射造影剂失败(例如针乖直进入肿瘤)，可采用颈侧方入路(或小脑延髓池入路)注入造影剂。临床上注意，前后位上显示脊髓增宽可能是由于前或后脊髓压迫，但是如侧位也有表现则可能是脊髓肿瘤、横贯性脊髓炎或脊髓空洞症及椎问盘突出。3.CT 扫描 脊柱 CT 扫描广泛用于椎问盘损害和脊椎骨关节病。增强扫描多可以发现肿瘤，而在脊髓造影后立即行 CT扫描可清楚显示脊髓压迫的细节，特别在枕颈区，外侧椎间盘突出、脊髓外肿瘤。如在脊髓造影一段时间后行 CT扫描，则随着时间推移对比剂可进入脊髓

显示出脊髓空洞的情况。有时脊髓腔穿刺后可进一步显示出解剖学细节(脊髓内造影)。4.MRI MRI为脊髓疾患检查的优选方法,其对脊髓和神经根的显示比脊髓造影、CT 效果更好，且对骨、软组织结构显示更为清楚，同时也能显示脊髓腔(如脊髓空洞症)、炎症(横贯性脊髓炎，多发性硬化)和髓内肿瘤。

5.腰穿 对明确的脊髓压迫症，有时并不主张单独进行腰穿，因为可能有副作用，特别是如有脑脊液外溢，则可能使随后的脊髓造影更困难。而且若有急性脊髓压迫时则可能使病情出现急剧恶化。

6.脑脊液 脑脊液要检査蛋白、糖和细胞计数，并把脑脊液加以贮存，特别是脊髓造影未明确外科治疗的指征(如脊髓造影正常，可疑有脊椎骨关节强直改变等)。脑脊液可提示脊髓或神经根压迫的另外一些原因，如:①恶性细胞出现于恶性脑膜炎。②寡克隆区带出现于多发性硬化。③慢性感染的脑脊液培养阳性(如结核、真菌等)。如有椎管梗阻，脑脊液蛋白将非常高(或许超过 5g/L)。并偶可引起颅内压增高。己明确的原发性恶性疾病的患者，有清楚的进行性脊髓和(或)神经根压边的临床体征和X线平片改变为继发的病灶，可能不需要脊髓造影，特别如果有多发性继发损害和预后较差者。在这种状态下，采取解压手术对神经功能改善和生活质量改善都意义不大，并不比放射

治疗预后好，这种手术通常只是为了控制局部疼痛。如原发性恶性病变原因不明，则必须作脊髓造影和MRI，如果发现压迫性肿块并明确不像骨关节病，胸椎间盘病等，则可通过CT引导下经皮作组织活检诊断。此外，需要外科取组织活检和可能解除脊髓和神经根压迫。不过，这样的解压术可能不如放射治疗、化疗或激素治疗(依据肿瘤类型)有效，因此除急性恶性肿瘤压迫外应避免这样的活检。当然，如果肿瘤为良性，技术上可能应彻底切除。如果疼痛是由于脊椎不稳定性所致，特别在颈部的这种改变，则脊椎固定术可能是有助的。

如果没有查到继发性转移病灶原因，进一步的检查有助于患者的处理及特异治疗的可能性: ①乳房彩像检查。②骨盆检查。③血清酸性磷酸酶。④骨扫描(在骨髓瘤是较敏感的)。⑤便潜血，如阳性作钡剂检査。⑥尿潜血，如阳性作肾影像检査。⑦肝超声。⑧血浆蛋白电泳。

六、预后脊髓压迫症的预后取决于病变的性质、部位、脊髓受压的程度、时间的长短和患者的体质情况。如为良性可完全切除的髓外肿瘤预后良好。内肿瘤、转移瘤及蛛网膜炎因不能根治而预后差，最后多发展成完全性截瘫，死于褥疮或泌尿道的继发感染。压迫时间愈长、受压范围愈大、脊髓损害的程度就愈重，恢复的可能性愈小。

髓外硬膜下的肿瘤一般均属良性，能完全切除，其预后也比髓内肿瘤和不能完全切除的其他类型肿瘤为好，脊髓功能可望完全恢复。对可能切除的内肿瘤和血管畸形，除少数术后症状加重外，多数病例手术后可获相当满意的恢复，单纯作板切除，疗效短暂，亦有术后加重者。转移性肿瘤手术效果极差。蛛网膜囊肿，椎问盘突出(胸椎间盘突出手术疗效差)以及能完全切除的某些硬脊膜外炎性或寄生虫性肉芽肿，其手术效果令人满意。外伤所致的硬膜外血肿及其他异物造成的压迫，其疗效取决于脊髓原发损伤的性质及程度，应尽早施行