脊髓梗死的科普

作者：李冬华 北京航天总医院
脊髓梗死是由于脊髓动脉闭塞，静脉闭塞(较少见)所致，这种状态均罕见。脊血液供给来自脊髓前动脉和脊髓后动脉，其中主要来源于脊髓前动脉，后者由椎动脉及颈肋动脉、根动脉和肋间动脉共同加入形成。胸段脊髓的前部似对缺血最敏感，可能因为此处的血液供给最不稳定之故。一、诊断精要
1.脊髓梗死的原因
(1)脊椎创伤(不一定很重)。
(2)急性脊髓压迫症。
(3)主动脉或源于肋问动脉、腰动脉的粥样血栓的栓死。
(4)主动脉瘤破裂或主动脉夹层分离。
(5)外科手术或放射治疗后的主动脉损伤
(6)较长时间和(或)严重的低血压。
(7)炎性动脉疾病(如结节性多动脉炎;梅毒;结节病;结核病)。
(8)血液疾病，特别是镰刀细胞性贫血。
(9)减压病。
(10)脊椎内感染。
(11)因创伤性或白发性椎间盘破裂所致的纤维软骨性脊栓塞。
(12)脊动静脉畸形。
(13)“高凝状态”(血小板增多血症、转移性等)。
2.临床特征 脊髓梗死的发病为突发性，有时表现为背痛，往往呈进行性加重，在几天内可达到疾病高峰。临床特征为急性脊髓综合征表现，但后柱功能可相对保留(位置觉可不损害)。早期症状为麻痹性软瘫，并可能持续存在较长时间，这是因为前角细胞缺血损害损及长段脊髓之故。如有恢复通常极小，偶有特异性治疗。除明显原因外(如主动脉外科于术)，需要脊髓造影除外急性脊髓压迫症(如胸椎问盘脱出)。脑脊液检查正常，或有中度白细胞增多症(单核细胞<100/cm)和轻度蛋白增高(<1g)。临床上以脊髓前动脉闭塞较多见。
(1)起病大多急骤，呈卒中样，也有数小时或数日内逐渐起病者。
(2)首发症状多为病变水平急性疼痛、麻木，呈根性和弥漫性。
(3)以脊髓中胸段和下颈段多见，短时间出现病灶水平以下的瘫痪，并进行性加重，常为不完全性瘫痪，双侧均受累，偶有单侧性，早期可表现脊髓休克。
(4)病变以下分离性感觉障碍，痛、温觉缺失，深感觉正常，触觉轻度障碍。由于脊髓冠状动脉的侧支循环，故感觉障碍轻且时间短。
(5)尿便障碍可早期出现，早期为尿潴留，后期为尿失禁，
(6)可有褥疮、出汗异常和冷热感等自主神经症状。
(7)椎管通畅，脑脊液蛋白多增高。二、治疗精要脊髓梗死治疗原则同脑血栓形成，除用扩血管药、素、兴奋脊髓药物外，配合中药川芎、丹参、葛根素、银杏叶等治疗，可解除血管痉挛，增加动脉血流量，解除血小板聚集,改善脊髓功能。纳洛酮可直接扩张血管降低血管阻力，增加脊血流量，促进神经功能恢复，另外有抗休克作用，可适当选用。
处方选择:同脑梗死治疗。
三、鉴别诊断1.末梢神经炎在脊髓前动脉闭塞的过程中可出现末端的感觉障碍，此时稍不注意极易误诊为末梢神经炎。有人报道1例患者，主诉1月前突发双手活动不灵，双下肢酸软无力，2天后加重，但4天后逐渐好转。检查有双手腕以下痛觉减退及四肢反射亢进及双侧上肢Hoffmann 征阳性。诊断为末梢神经炎，但对上肢病理反射及四肢反射活跃则有疑问，经进一步检查，发现双侧C~S,痛觉减退，而S,以下各种感觉均正常，结合病史及病程而确诊为脊髓前动脉闭塞。关键的是病程及其他伴随体征是重要的鉴别线索。
2.低钾性麻痹 特别在患者晨起出现四肢无力时，如不认真检查可能误诊，曾有报道某患者1个月前出现类似症状，实验室检查则有血钾偏低，收住院治疗1个月后，仍有双下肢行走不便，易摔倒。其间曾出现尿失禁，后恢复正常。经进一步检查发现双C~S,痛觉减退及四肢腱反射亢进并出现四肢病理征。最后确诊为脊髓前动脉闭塞所致。误诊的原因有多方面，其中最重要的是没有很好地作神经系统检查及只相信一次血钾偏低。
3.急性脊髓炎 当脊髓前动脉闭塞出现深感觉障碍时，则易与此病相混。两者虽都发生深浅感觉障碍及脊髓休克,但脊髓体克后,脊髓炎的患者下肢仍为下运动神经源损害的体征,或只表现有病理症，而脊髓前动脉闭塞的患者则因为只累及数个脊髓节段，故下肢则表现为上运动神经源损害的体征。
4.尿潴留，前列腺肥大。
5.脊髓半侧横贯损伤。
6.偶尔慢性腹内或肾脏化脓可以引起脊髓梗死，或许作为败血症性血栓静脉炎的扩散结果。
四、经验指导在脊髓前动脉血栓形成的脊髓梗死中，仅有少部分患者可恢复肢体功能，占37%，大部分患者都留有不同程度的后遗症。脊髓梗死的病因除与脑卒中一样广泛外，还有脊髓本身特有的敏感性，即脊髓供血血管与脊椎和主动脉的解剖关系。其临床表现有其特异临床综合征:其预后与脑卒中相比要差，但取决于血管受损部位及程度、侧支循环情况及病因等，年轻者多恢复良好，老年患者预后欠佳。