高脂血症治疗指南：标准化治疗策略概述

作者：韩博 北京市昌平区医院
心血管疾病在我国死亡原因中位列第一或第二，其中冠心病发病与死亡率在某些地区呈上升趋势。1. 冠心病危险因素分析：现有证据表明，高胆固醇血症、高血压、吸烟及糖尿病等因素在冠心病发病中扮演关键角色，低高密度脂蛋白血症同样不容忽视。在上述因素中，高胆固醇血症最受关注，其临床意义已获多次验证，血胆固醇长期升高可导致冠心病事件发生率增加，而长期维持血胆固醇于适宜水平则可预防动脉粥样硬化，降低血胆固醇则可减轻动脉粥样斑块，进而减少冠心病事件。2. 高甘油三酯血症的新认识：近年来，关于高甘油三酯血症在动脉粥样硬化中的作用日益受到重视。3. 高脂血症的防治策略：因此，在公众中开展高脂血症的防治工作是动脉粥样硬化预防的关键一环。合理的饮食与生活调节对于高脂血症的防治至关重要，多数人群可通过此途径实现血脂降低。此外，新近研发的调脂药物已能有效补充饮食治疗之不足，控制部分难以通过饮食调节的高脂血症。高脂血症作为一项重要危险因素
一、总胆固醇（Total Cholesterol, TC）
高胆固醇血症与动脉粥样硬化间关系的确认基于以下研究证据：(1)动物实验的结果；(2)人体动脉粥样斑块的组织病理学与化学成分分析；(3)临床动脉粥样硬化患者血脂检测的数据；(4)遗传性高脂血症患者早发冠心病的观察；(5)流行病学研究中的相关发现；(6)干预性预防治疗试验的最终成效。血清总胆固醇(TC)浓度低于4.5mmol／L(173mg／dL)时，冠心病发病率较低；而冠心病患者血清TC多集中于5.0—6.5mmol／L(192—250mg／dL)区间；血清TC水平上升，冠心病发病风险及发病年龄均呈提前趋势；血清胆固醇每降低1％，冠心病危险性即相应降低2％。
二、脂蛋白特性分析
低密度脂蛋白(LDL)：胆固醇于血液中主要以LDL形态存在，当前普遍认为LDL系致动脉粥样硬化之脂蛋白，其血中浓度升高，则动脉粥样硬化风险增大。
高密度脂蛋白(HDL)：HDL具备预防动脉粥样硬化发生的效能，故而，低高密度脂蛋白血症状态下动脉粥样硬化的风险升高。
其证据源自以下方面：(1)流行病学的研究成果；(2)家族性低高密度脂蛋白血症个体易于罹患冠心病；(3)干预性试验表明，提升血高密度脂蛋白水平可使动脉粥样硬化程度减轻，其中血清高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)浓度低于0.9mmol／L(35mg／dl)被视为过低水平，流行病学资料显示，血清HDL-C每上升0.4mmol／L(15mg／d1)，冠心病发病风险即降低2—3％。
三、甘油三酯（TG）分析
饮食中脂肪以甘油三酯(TG)形式存在，经吸收后以乳糜微粒为载体在血液中循环，并于餐后大约12小时自血液中清除，此时血TG水平恢复至基线。TG随后以极低密度脂蛋白(VLDL)形式继续在血液中循环，若VLDL转化为小而致密的低密度脂蛋白(LDL)，则其促进动脉粥样硬化的能力增强。血TG浓度超过2mmol／L(176mg／dL)，并伴有低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高或高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低时，冠心病发病风险增加。
四、其他导致动脉粥样硬化的风险因素
流行病学研究已证实，除血脂异常之外，高血压、吸烟及糖尿病同样属于可调控的危险因素范畴。而不可调控的危险因素则包括高龄、男性性别、女性绝经期后状态以及冠心病家族史。危险因素的累积数量与发病概率呈正相关。
1．年龄：年龄增长与冠心病发病率呈正相关。
2．性别差异：男性发病率相较于女性更高，于中年阶段约高出3—4倍；绝经期后女性发病率有所上升，但男女发病率之比仍维持在1倍左右。
3．高血压：长期增高的收缩压或舒张压，均会导致冠心病危险性上升。
4．吸烟：危险程度与吸烟量呈正相关，相较于不吸烟者，吸烟者的风险可高出1倍。
5．糖尿病与糖耐量减低：男性罹患冠心病的风险增高2倍，女性则增高约3—4倍，无论是否存在胰岛素依赖性，风险均有所增加。
6．冠心病家族史：直系亲属中存在冠心病病史，尤其是早发冠心病病史（界定为男性55岁前、女性65岁前发病）者，其罹患冠心病的危险性显著提升。
其他危险因素还包括肥胖、缺乏运动的生活方式等，以及血中纤维蛋白原水平升高、血胰岛素抵抗、血中脂蛋白(a)水平升高或高半胱氨酸血症等，这些因素作为冠心病危险因素的重要性正处于研究阶段。