遗传性大疱性表皮松解症

作者：陈明 北京大学第一医院
遗传性大疱性表皮松解症是一组大疱性非炎症性慢性疾病。属于常染色体显性或隐性遗传，临床依据其遗传方式、临床表现、病理特点等，分为单纯性大疱性表皮松解症、显性遗传营养不良性大疱性表皮松解症、隐性遗传营养不良性大疱性表皮松解症、交界性大疱性表皮松解症四类。-、病因
本病主要源于编码皮肤结构蛋白的基因突变，可呈常染色体显性或隐性遗传。目前本病已知有20个不同致病基因，其中第19个致病基因KLHL24是我国学者林志森及杨勇等发现。
临床表现
根据电镜下皮肤水疱在发生的显微结构的位置，可将此病分为单纯型、交界型、营养不良型及 Kindler 综合征。
1.单纯型遗传性大疱性表皮松解症
出生时或出生不久有水疱、大疱，多出现在手、肘、膝、足等易摩擦部位。多数患儿在水疱愈合后还会有皮肤色素异常，肤色变浅或加深，但通常不会留下痕或者皮肤萎缩。部分会出现口腔黏膜水疱或溃疡，但不太严重。甲营养不良、甲变厚、毛发稀疏等表现通常会缺如或程度较轻。
2.交界型遗传性大疱性表皮松解症
患儿症状大多较重。多数出生后即有大面积皮肤水疱、烂或表皮缺失。水疱愈合后可遗留瘢痕或皮肤萎缩。
还可以出现大片毛发脱失、甲脱落、牙釉质发育不良、乔咽难、声音嘶哑、排尿困眼部翼状胬肉等。难、
3.营养不良型遗传性大疱性表皮松解症营养不良型遗传性大疱性表皮松解症有常染色体显性遗传和常染色体隐性遗传两种遗传方式。呈常染色体显性遗传的症状较轻，而呈常染色体隐性遗传的通常症状较重。患者大多在出生后出现小腿前面到足部皮肤缺失，肘、腹股沟等摩擦部位反复出现水疱、大疱。水疱愈合后，大多留有皮肤萎缩，看上去像羊皮纸。
患者通常还会出现指、趾屈曲李缩甚至并指;张嘴幅度变小;食管狭窄出现吞咽困难:便秘或肛门反复出血;眼部异常增生物等。
患者有严重营养不良，发育迟缓，第二性征发育延迟，乏力等，易发生感染。此外患者患皮肤癌的概率也相对增高
4.Kindler 综合征
出生不久后，皮肤受到摩擦后出现水疱和大疱;随年龄增长，水疱及大疱逐渐减少，皮肤部分情况变好，但同时皮肤开始出现明显的光敏反应，可能有光暴露部位皮肤异色改变。
患者水疱愈合后可能有皮肤萎缩、指纹缺失、轻度并指等表现。
三、诊断
(一)诊断要点
1.患者可有遗传性大疱性表皮松解症的家族史
2.患者出生时或出生不久后出现水疱及大疱，多发生在摩擦部位，还可出现并指、甲缺失等。
3.免疫荧光检查针对各个不同致病基因编码的结构蛋白进行免疫荧光染色，可以初步确定可疑致病基因。
4.基因检测发现致病基因的致病性突变位点，可明确诊断。
5.透射电镜检查可确定皮肤水疱裂隙的层次，帮助明确分型。
(二)辅助检查
1.免疫荧光检查
针对各个不同致病基因编码的结构蛋白进行免疫荧光染色，可以初步确定可疑致病基因。
2.基因检测
基因检测可发现致病基因的致病性突变位点，确定致病基因。
3.组织病理学检查
皮肤组织病理学检查可见表皮内或表皮下水疯，真皮炎性细胞通常较少。通常组织病理性检查不特异。
4.透射电镜检查
透射电镜检查可确定皮肤水疱裂隙的层次，确定大的分型，
四、治疗
1.一般治疗
加强皮肤和黏膜保护，防止搓擦、压迫和外伤，着柔软宽松的棉质内衣和鞋袜。大疱疱壁尽量保持完整，用无菌注射器抽吸疱液后的疱壁和已破溃的水疱用非粘连性合成敷料或无菌纱布敷盖。加强皮肤和口腔卫生，预防继发感染。加强支持疗法，隐性遗传营养不良性大疱性表皮松解症的患者，应给予高能量、高蛋白、高维生素饮食，避免食用坚硬和含骨刺的食物，药片应溶化后服用，避免损伤口腔及食管黏膜。
显性和隐性遗传营养不良性大疱性表皮松解症患者，应定期进行体检，以及早发现瘢痕处的恶性病变。
2.全身治疗
(1)维生素E:大剂量维生素E对各类大疱性表皮松解症的症状改善均有帮助，常用量为10~20mg/(kg·d)，分次口服，若与维生素C10mg/(kg·d)合用，可增强其疗效。
(2)苯妥英钠:初始常用量为2~3mg/(kg·d)，分2~3次服用，根据症状缓解情况逐渐增加剂量，但用药过程中应将血药浓度控制在5~12pgmL，以免出现严重的不
良反应。(3)糖皮质激素:适用于损害广泛且严重者，常选用醋酸泼尼松1~2mg/(kg"d)分次口服，起效后逐渐减量。有食管损害者可考虑大剂量糖皮质激素冲击疗法，如甲泼尼松龙10~20mg/(kg·d)，静脉滴注，连续应用3天后改用醋酸泼尼松1mg/(kg·d)口服。
(4)抗生素:合并感染者给予罗红霉素5~10mg/(kg·d)、头孢唑林钠20~40mg(kg·d)或头孢噻肟钠50~100mg/(kg·d)，分次口服或静注，或根据细菌培养和药敏结果选用敏感抗生素。
(5)支持疗法:皮损面积广泛或病情较重者，可静脉补充足量的蛋白质、维生素和微量元素，必要时输新鲜血浆或人免疫球蛋白。