急性脑出血急性期一般治疗

作者：方丽波 首都医科大学附属复兴医院
(1) 确保呼吸道的畅通对于昏迷患者至关重要；因此，应采取头侧位而非仰卧位，以预防舌体后坠并避免气道阻塞的风险。对于患者而言，及时采取翻身拍背的措施，旨在促进痰液的有效咳出，同时，频繁进行吸痰操作及雾化吸入，有助于痰液的湿化，从而改善呼吸道的通气状况。在观察到存在呼吸道阻塞的明显迹象时，应立即实施气管切开术，以预防因缺氧导致的脑水肿加剧，确保患者的生命安全与呼吸顺畅。对于混合有5%二氧化碳的氧气，建议采取间歇吸入的方式，以减少纯氧吸入过量的风险。长期或过量吸入纯氧可能导致脑血管痉挛，并增加发生氧中毒的可能性。因此，合理的吸入策略至关重要，旨在平衡治疗需求与潜在风险。(2) 维持营养与水电解质平衡的管理策略通常建议在疾病初期的1至2天内实施禁食，以减少胃肠道负担，随后根据患者的具体情况调整饮食。每日输液量应控制在1500至2000毫升之间，并且需密切监测出入量以确保液体平衡。在治疗过程中，应适时应用大剂量脱水剂以减轻组织水肿，同时，特别强调钾元素的补充，以预防电解质失衡导致的潜在风险。此外，必须警惕并妥善处理酸中毒、非酮症糖尿病性昏迷以及高渗性昏迷等并发症，确保有效预防与针对性治疗。对于处于昏迷状态或无法自主进食的患者，自第三天起，应实施胃管鼻饲以确保其获得必要的营养支持，从而维持生命体征的稳定与恢复进程。对于液体摄入量的适当控制，建议每日总量一般不宜超过2500毫升；在面对高热、呕吐、多汗或利尿过度等特定情况时，应根据具体需求酌情增加摄入量。为减少糖分摄入，应优先考虑使用脂肪乳剂注射液（脂肪乳）、人血白蛋白、氨基酸或能量合剂等替代高糖液体，以确保营养供给的高效与安全。
(3) 强化护理措施对于脑出血患者至关重要，因其病情发展迅速、风险极高且致死率居高不下，故需采取针对性、高效且细致的护理策略以优化患者预后。因此，急性期的护理扮演着不可或缺的关键角色。① 严格监控病情演变：此涉及对患者的意识水平、瞳孔的动态变化、是否存在呕吐现象以及血压和体温的持续监测，以全面评估其健康状况的细微动态。② 预防并发症：在急性脑血管病的治疗与预后管理中，有效预防并发症是至关重要的关键因素之一。预防尿路感染与褥疮的管理是护理工作的核心关注点。
高血压性脑出血患者的早期降压治疗应遵循以下原则：：
(1) 在制定降压治疗的决策时，应严格遵循特定的指导原则。通常，当收缩血压数值超出24～26.66千帕斯卡(180～200毫米汞柱)的阈值时，应考虑实施适当的降压措施，以预防潜在的出血事件。然而，对于脉压显著增大的患者，实施降压治疗时需格外谨慎，以避免可能的并发症。
(2) 为了确保心血管系统的健康与稳定，控制血压至平稳状态至关重要，其特征为24小时内血压的“波峰”与“波谷”接近。这一策略旨在双管齐下：一方面，有效预防血压波动对血管壁的潜在损害，避免由此引发的潜在病理变化；另一方面，防止血压过低所导致的脑灌注不足，以确保大脑的充分供血，从而维持中枢神经系统的正常功能。通过实现血压的平稳控制，可以显著降低心血管疾病的风险，同时保障大脑的健康与功能完整性。在探讨降压治疗策略时，应避免过度强调急速降压目标，亦应谨慎对待频繁、过量或联合应用高强度降压药物的做法，以预防潜在的副作用和治疗风险。常规应用利舍平(利血平)，剂量为0.5至1毫克，通过肌内注射给药；同时，25%硫酸镁的剂量为10毫克，亦采用深部肌内注射方式。此类治疗方案允许每6至12小时重复使用，以维持有效的药理作用。对于血压管理，除了转换酶抑制剂之外，亦可考虑使用其他口服降压药物或联合利尿剂，但应特别警惕强烈扩张血管的药物，避免使用，以防在患者对降压治疗反应完全不敏感的情况下，颅内高压引发的血压异常升高。
(3) 为了确保血压调整的平稳与安全，推荐采用逐步降压策略，目标是在一定时间内逐渐将血压降至目标水平或略高范围，同时避免出现与脑缺血相关的不适症状，以实现既有效又无副作用的血压管理。普遍建议将血压控制在约20～21.33/12～13.33千帕(150～160/90～100毫米汞柱)的范围内，理想情况下，应保持在略高于患者既往血压的水平。
(4) 在实施脱水疗法、利尿药应用等措施以实现颅内压降低和脑水肿对抗的同时，必须严格监控患者的血压波动、周围循环状态以及水、电解质的平衡情况，以确保治疗策略的安全性和有效性。特别是对于呋塞米（速尿）这一药物，其在通过间接作用于脑组织，实现脱水以及抑制水肿组织中钠的细胞内转移，从而有效减轻脑水肿方面，已被广泛应用于救治脑水肿患者。然而，连续大剂量使用该药物所引发的血压持续下降、血容量急剧减少以及水、电解质紊乱等副作用，必须引起临床医生足够的重视，以确保治疗的安全性和有效性。
(5) 在实施降压药物治疗期间，应密切监测血压动态，确保其调整至目标范围，同时警惕任何异常波动或副作用的出现。在血压异常升高时，建议采取将床头抬高至约30°至45°的措施，以促进体位调整，辅助控制血压水平。血压接近正常时. 将床头调整至较低的位置。若检测到血压持续低于正常范围，应适时调整并应用升压药物，以确保血压维持在目标水平之上。