脑出血症状

作者：方丽波 首都医科大学附属复兴医院
脑出血（ICH），亦称出血性脑卒中，指的是因多种原因导致的脑实质内出血现象，其分类包括创伤性与非创伤性两大类。非侵袭性脑出血，亦称原发性或自发性脑出血，指的是脑内血管因病变、坏死而发生破裂，进而导致的出血现象，其主要成因通常为高血压病伴随的脑小动脉病变，在血压突然升高时发生破裂。致死率显著偏高。临床表现受出血位置与规模的影响，病情严重者可能在发病数小时内即致死，而较轻病例则可能无显著症状（例如在“静区”发生少量出血）。此类事件常见于高血压患者，男性患者多于女性，通常无明显先兆即突发，约34%至38%的病例在发病初期即达到最严重状态，严重情况下可伴随剧烈头痛、呕吐，并在几分钟内进展至昏迷。早期神经症状的恶化通常归因于发病后数小时内的持续出血和血肿体积的增加。在睡眠期间发病的病例较为罕见，部分患者可能因情绪波动、紧张、用力、咳嗽、排便或性活动等诱发血压升高。1. 在本研究中，我们观察到意识状态显著变化的患者中，约半数呈现出不同程度的意识障碍，具体表现为嗜睡、昏睡和昏迷。对于病情严重的患者，其在发病后数分钟内可能出现意识模糊或迅速进入昏迷状态。值得注意的是，意识障碍被视为颅内出血的显著特征，同时也是评估预后状况的关键指标。在皮质和基底节区外侧的小量出血，较少引发意识障碍，而基底节区内侧、丘脑和脑干的大量出血，由于诱发脑水肿并影响网状结构，更易导致意识障碍。当患者出现意识障碍时，常伴随尿失禁或尿潴留现象。【服务器内部错误，请稍后重试】初始症状常为病灶同侧的剧烈头痛，当颅内压升高时，头痛变为全面性，伴随喷射性呕吐，尤其在转头或翻身时更为显著。存在视乳头水肿现象。【服务器内部错误，请稍后重试】3. 由于呼吸中枢受损及脑水肿等因素，呼吸、血压和心率可能出现功能变化，具体表现为过度换气、周期性呼吸模式和非规律性呼吸等现象。大多数病例中，患者表现为血压升高与心率加速，若出现心动过缓现象，则需警惕可能存在较为严重的颅内压增高。90%的患者血压上升，且升高的幅度相当显著。4. 癫痫发作在患者群体中约占6%至7%，多数病例在出血发生后数小时内显现，部分患者首次发作即为癫痫，其临床表现可为全面性发作或局灶性发作。在出血类型中，脑叶出血的频率高于深部出血。对于病情严重者，癫痫持续状态的发作会导致病情的进一步恶化。5. 当颅内血肿穿透至蛛网膜下腔或脑室内并进而进入蛛网膜下腔时，患者除常伴有头痛和呕吐症状外，还可能出现颈椎僵硬和Kernig征等脑膜刺激症状。6. 不同部位出血的特征显示，基底节区出血，尤其是壳核和丘脑区域，是高血压性脑出血的最常见部位，此类出血占全部脑出血病例的大约70%，其中壳核区域约占60%，丘脑区域约占10%。由于出血通常影响内囊区域，从而引发一系列相似的症状，因此这种出血现象也被称为内囊区出血。【服务器内部错误，请稍后重试】大量出血可能导致意识障碍。丘脑出血的临床表现主要由出血量决定，常见症状包括突发的对侧肢体瘫痪、半身感觉障碍乃至偏盲，出血可能蔓延至下丘脑及中脑上部，导致多种眼球运动异常和瞳孔变化，其中感觉障碍尤为显著，尤以深感觉障碍最为明显。该区域出血还伴有以下特征性症状：①丘脑性感觉异常，表现为对侧感觉异常敏感或自发性疼痛；②丘脑性失语，表现为言语缓慢、表达不清、重复言语、发音困难，但朗读和识读能力保持正常；③丘脑性认知障碍，包括记忆力减退、计算能力下降、情感波动、人格特征改变等。【服务器内部错误，请稍后重试】【服务器内部错误，请稍后重试】大约占脑出血病例的10%。脑叶出血的诱因不仅限于高血压，还包括脑血管淀粉样变性、血管畸形、颅内肿瘤、血液疾病以及抗凝或溶栓治疗后的状况。出血以枕叶、 颞叶最为常见，其次为顶叶和额叶；大多数情况下为孤立病例，但亦有少数为多发性病变。大多数脑叶出血病例伴随头痛、呕吐症状，癫痫发作亦较为普遍。出血位置的差异导致了多样化的临床表现：额叶出血引发精神障碍、运动性失语、失用症以及对侧肢体瘫痪；顶叶出血则引起体象障碍，表现为对侧肢体轻度偏瘫和显著的感觉障碍；颞叶出血则可能导致感觉性失语、部分性视野缺失和精神症状。枕叶出血仅表现为对侧偏盲，同时伴有黄斑回避现象。通常而言，脑叶出血虽病情可能较轻，但若出血量显著，则病情加重，甚至危及生命。（3） 脑桥出血作为原发性脑下出血，其在脑出血病例中占比约为10%。【服务器内部错误，请稍后重试】对于脑桥出血量超过5ml的患者，其临床进程通常迅速恶化，迅速陷入昏迷状态，表现为双侧瞳孔针尖样缩小，同时伴随四肢瘫痪。此外，患者可能出现胃出血、高热、呼吸困难以及去大脑强直等症状，多数在发病后的24至48小时内不幸去世。轻微脑桥出血可能不伴有意识障碍，其临床表现包括突发性头痛、呕吐、复视、眼震、凝视功能受损、交叉性感觉异常、交叉性瘫痪、偏瘫等。此类情况的预后通常较好，部分患者可能仅遗留轻微的偏瘫或共济失调症状。中脑出血较为罕见，轻症病例常表现为突发性复视、眼睑下垂、单侧或多侧瞳孔放大、眼球偏斜、水平或垂直眼震以及同侧肢体共济失调。此外，患者可能还会出现Weber或Benedikt综合征的症状。【服务器内部错误，请稍后重试】延髓出血较为罕见，其临床特征包括急骤昏厥、意识模糊、血压降低、呼吸模式紊乱、心律异常，最终导致死亡。【服务器内部错误，请稍后重试】【服务器内部错误，请稍后重试】【服务器内部错误，请稍后重试】症状呈现突发性，显著特征包括眩晕和共济失调，常伴随频繁呕吐及枕部疼痛等表现。在出血量较小的情况下，主要临床表现集中于小脑功能障碍，具体包括病变侧的共济失调、眼球震颤、构音障碍以及吟诗样语言，而通常不伴随偏瘫现象。当出血量增加时，可出现脑桥受压相关的临床表现，包括外展神经麻痹、侧视障碍、周围性面瘫、吞咽困难以及肢体瘫痪和（或）锥体束征等。【服务器内部错误，请稍后重试】【服务器内部错误，请稍后重试】【服务器内部错误，请稍后重试】原发性出血涉及脉络丛血管或室管膜下5厘米以内区域的出血，直接渗入脑室系统；而继发性出血则指的是脑实质内的出血扩散至脑室区域。对于原发性脑室出血，当出血量较少时，临床特征包括突发性头痛、呕吐、颈项强直、Kernig征阳性，患者通常意识状态良好，脑脊液呈血性。此类情况需与蛛网膜下腔出血相鉴别。预后通常较好。然而，当出血量显著增加时，患者迅速陷入昏迷，或昏迷状态持续恶化，双侧瞳孔显著缩小，呈现针尖样状态，病理反射阳性。早期可能出现去皮质强直发作，并伴随丘脑下部受损的临床表现，如上消化道出血、中枢性高热、大汗、血糖升高、尿崩症等症状。此类患者的预后较差，常迅速走向死亡。【服务器内部错误，请稍后重试】除了脑出血的普遍症状外，内囊出血的患者通常表现出头部和眼睛转向出血部位的一侧，呈现为“凝视病灶”现象和“三偏”症状，具体表现为偏瘫、偏身感觉缺失以及偏盲。【服务器内部错误，请稍后重试】【服务器内部错误，请稍后重试】不同程度的偏瘫在内囊出血情况下，预后极为不利。【服务器内部错误，请稍后重试】【服务器内部错误，请稍后重试】瘫痪肢体的病理进程从弛缓性转向痉挛性，上肢表现为屈曲内收状态，下肢则呈现强直特征，腱反射增强，可观察到踝阵挛现象，病理反射呈阳性反应，整体表现为典型的上运动神经元性偏瘫。【服务器内部错误，请稍后重试】针对肢体、 在面部检查中，未观察到反应或若存在反应，则一侧相较于另一侧更为迟缓。3）视野缺损：在患者能够配合检查的情况下，可观察到病灶对侧出现同向性视野缺损，这一现象主要归因于内囊中的视放射受损。